Блог: рак молочной железы

Тамоксифен-индуцированные состояния эндометрия.
Тамоксифен обладает эстрогеноподобным действием, которое способствует развитию патологических состояний эндометрия, включая гиперплазию, полипы и даже рак эндометрия. Это повышает риск возникновения этих заболеваний у женщин, принимающих данный препарат. Частота развития рака эндометрия увеличивается с возрастом, дозой и продолжительностью приема тамоксифена. Например, у женщин старше 50 лет риск выше в 3-6 раз по сравнению с женщинами младше 49 лет. 

Воздействие тамоксифена на эндометрий приводит к гиперпролиферации стромального компонента и гиперплазии базального слоя, что визуализируется на трансвагинальном УЗИ как увеличение толщины эндометрия, появление гиперэхогенной структуры, субэндометриальных кист, неровностей границы эндометрий/миометрий и приобретение вида "пчелиных сот". Цитологически это проявляется наличием пластов эндометрия индифферентного типа.

ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Таким образом, данные изменения эндометрия не являются основанием для прекращения приема тамоксифена, несмотря на их потенциальный риск. Положительное воздействие тамоксифена на лечение рака молочной железы существенно превосходит возможные риски, связанные с развитием рака эндометрия.

 

Гормоноопосредованные побочные явления

Не существует надежных скрининговых программ для раннего выявления рака эндометрия у женщин с высоким риском этого заболевания, включая тех, кто страдает ожирением, имеет синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, бесплодие или пережил позднюю менопаузу. Поэтому рекомендации относительно дополнительных инвазивных исследований, таких как аспирационная биопсия эндометрия, остаются спорными. Необоснованные диагностические процедуры могут привести к ненужным вмешательствам без улучшения прогноза.

 

Все женщины, принимающие тамоксифен, должны быть осведомлены о возможных рисках развития патологий эндометрия и немедленно сообщать врачу о любых вагинальных кровотечениях или выделениях. Женщинам, которые планируют начать терапию тамоксифеном, рекомендуется пройти трансвагинальное УЗИ органов малого таза, чтобы выявить возможные начальные патологические состояния эндометрия.

 

Варианты адъювантной гормональной терапии (ГТ) должны учитывать результаты предварительного гинекологического обследования. Пациентки с патологиями эндометрия могут быть кандидатами для перехода на ингибиторы ароматазы, особенно если они находятся в постменопаузе. Для пациенток с сохраненной функцией яичников обсуждается возможность овариальной супрессии при назначении ингибиторов ароматазы.

 

Противопоказания и меры предосторожности

Существуют противопоказания для назначения тамоксифена, такие как беременность, период грудного вскармливания и детский возраст. Тамоксифен требует особой осторожности при использовании у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеваниями глаз, тромбозами, гиперлипидемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, гиперкальциемией, а также при одновременном приеме других препаратов.

 

Женщины в постменопаузе, принимающие тамоксифен, нуждаются в регулярном наблюдении за симптомами гиперплазии и рака эндометрия, такими как вагинальные кровотечения или кровянистые выделения. Если симптомы отсутствуют, дополнительное исследование эндометрия не требуется. Женщины в пременопаузе, принимающие тамоксифен, не нуждаются в дополнительных обследованиях между рутинными визитами к гинекологу.

 

Диагностика включает измерение толщины эндометрия при УЗИ, описание его характеристик, таких как васкуляризация, структура, наличие кист и неровностей. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование.

 

Любое вагинальное кровотечение или кровянистые выделения требуют немедленного обращения к гинекологу, независимо от возраста пациента. В случае необходимости преждевременной отмены тамоксифена следует перейти на ингибиторы ароматазы (± овариальную супрессию) согласно актуальным клиническим рекомендациям по лечению рака молочной железы.

 

Таким образом, рекомендуется следующее:

❇️ Проведение гинекологического обследования перед началом приема тамоксифена.

❇️ Информирование пациенток о рисках и необходимости сообщения о любых аномальных вагинальных кровотечениях.

❇️ Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия с атипией или рака эндометрия перед продолжением приема тамоксифена.

❇️ Переход на ингибиторы ароматазы (± овариальная супрессия) при необходимости преждевременной отмены тамоксифена.