Блог: рак молочной железы

Какие у меня варианты реконструкции груди, если у меня мастэктомия? Какой метод может быть лучшим для меня?

Варианты реконструкции можно разделить на три основные категории:
 только имплант;
 использование только собственной ткани тела;
 имплант в сочетании с использованием собственных тканей тела.

Вы всегда можете обсудить с вашим реконструктивным хирургом наиболее подходящий именно вам метод реконструкции. Он будет зависеть от многих факторов, включая ваши:
 форму тела;
 перенесенные операции;
 текущее общее состояние здоровья;
 потребности в лечении;
 личные предпочтения.

Во время вашего визита вы и ваш хирург обсудите ваши реконструктивные варианты, включая риски, преимущества и возможные варианты. Вы также обсудите ожидаемые результаты реконструкции. Независимо от того, какой вариант реконструкции выбран, важно понимать, что этот процесс обычно требует коррекций и времени для достижения конечного результата. Таблица параметров реконструкции груди на странице 19 может помочь вам сравнить различные варианты реконструкции.

Использование только имплантатов
Реконструкция груди на основе имплантов обеспечивает приемлемый косметический результат без использования ткани другой части вашего тела. После мастэктомии ваш реконструктивный хирург установит расширитель ткани - экспандер в специальный мышечный карман, который образуется под мышцей на стенке грудной клетки и под кожей, остающейся после мастэктомии. Расширитель ткани представляет собой силиконовый баллон с физиологическим раствором (стерильный солевой раствор). Солевой раствор постепенно добавляется в экспандер во время амбулаторного посещения клиники, где вам выполнялась данная операция, или любой другой клиники пластической хирургии. Расширитель тканей заполняется физиологическим раствором, чтобы помочь растянуть мышцы и кожу до желаемого размера груди. Часто кожа растягивается чуть больше, чем необходимо для достижения желаемого размера, чтобы достичь естественного провисания постоянного импланта после удаления экспандера.

Количество физиологического раствора, необходимого для каждого расширения, может варьироваться в зависимости от плотности кожи. Большинство пациентов не испытывают большого дискомфорта или боли при расширении тканей. Процесс растяжения кожи груди обычно занимает два - три месяца. Это может занять больше времени, если вам нужны другие методы лечения рака, такие как химиотерапия и лучевая терапия. Как только ваши мышцы и кожа растянутся до желаемого размера, расширитель остается на месте примерно еще на один ̶ три месяца. Затем планируется операция по удалению экспандера и замене его постоянным имплантатом (рис. 2).

Постоянные имплантаты намного мягче, чем тканевый экспандер. Постоянный имплант (имплантат) будет заполнен силиконом. До 1992 года использовались силиконовые (гелевые) имплантаты. Из-за утечки силикона и опасений, что силиконовые имплантаты могут вызывать рак и аутоиммунные заболевания (такие как волчанка), силиконовые грудные имплантаты были удалены с рынка. После 1992 года были проведены широкомасштабные исследования для определения безопасности силиконовых имплантатов. Эти исследования показали, что не было никакой связи между использованием силиконовых имплантатов и развитием рака или волчанки. В 2006 году FDA отменило запрет на силиконовые грудные имплантаты. Сегодня силиконовые имплантаты доступны и безопасны для реконструкции груди. Импланты бывают разных форм и размеров. Ваш хирург объяснит вам различия между типами имплантов и определит, какой тип имплантата лучше для вас.
 

Использование собственных тканей тела
Эта процедура включает в себя использование ткани из другой части вашего тела для восстановления груди. Это могут быть ткани спины, живота или ягодиц. Часто ткань может оставаться на связи с главным питающим сосудом, по которому подается кровь (так называемой сосудистой «ножки»). Иногда ткань может быть отключена от ее кровоснабжения и подключена к новому источнику крови (так называемые «свободные» лоскуты). Для этого используется операционный микроскоп, а процедура называется «микрохирургией».

Данные операции имеют два хирургических поля. Это означает, что существуют две области для рубцевания и осложнений: одна область на груди, другая ̶ на месте, где берется ткань для реконструкции. Ткань должна иметь здоровое кровоснабжение, чтобы лоскут был жизнеспособным. Курение, диабет и другие проблемы со здоровьем могут помешать пациенту пройти эти процедуры. Кроме того, со временем собственные ткани в реконструируемой области могут увеличиваться или уменьшаться по мере вашего похудения или набора массы тела.
 

Использование тканей брюшной стенки
Реконструкция молочной железы с использованием тканей живота для воссоздания груди обеспечивает наиболее естественный результат по сравнению с любой техникой. Выбор ткани для перемещения с живота на грудь для воссоздания железы будет варьироваться для каждого индивидуально, так как это зависит от кровеносных сосудов, которые снабжают ткани вашего живота, и навыков вашего хирурга. Термины, используемые для описания лоскута, взятого с брюшной полости, могут сбивать с толку. Понимание строения вашего живота может быть полезным (рис. 3). Ваша брюшная стенка состоит из нескольких слоев: самый внешний слой ̶ с кожей; под кожей ̶ слой жира. Затем следует слой ткани, известный как фасция, который очень крепкий и помогает предотвратить выпячивание кишечника. Под фасцией находятся прямые мышцы живота.
 

Два кровеносных сосуда обеспечивают кровоснабжение этой мышцы - глубокая верхняя эпигастральная артерия и вена и глубокая нижняя эпигастральная артерия и вена. Глубокая нижняя эпигастральная артерия и вена имеют сравнительно небольшие кровеносные сосуды, которые отрываются и перемещаются обратно через прямую мышцу живота, обеспечивая кровью жировой слой и кожу. Эти кровеносные сосуды называют «перфорантами». Другой набор кровеносных сосудов, известный как поверхностная нижняя эпигастральная артерия и вена, также помогает снабжать кровоток жировой ткани и кожи. Эти кровеносные сосуды лежат поверх слоя фасции. Ткань, взятая с вашего живота, может состоять из всех этих слоев или только из нескольких. Кроме того, ткань может быть повернута к вашей груди по кровоснабжению (сосудистая «ножка») или отсоединена от кровотока и подключена к новому кровоснабжению в груди («свободный» лоскут). 

Поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (TRAM): этот лоскут перемещается в область реконструируемой груди питающим основанием, которым является прямая мышца живота с эпигастральными сосудами. Он состоит из кожи, жировой ткани и мышц, с фасцией или без нее (рис. 4).

Свободный лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM): этот лоскут, который отключен от кровоснабжения и подключен к кровоснабжению грудной клетки. Он также состоит из кожи, жировой ткани и мышц, с фасцией или без нее. (рис. 5).

Мышечно-щадящие и перфорантные лоскуты
Последние достижения в области хирургической техники позволили хирургам уменьшить количество объема мышц и фасций, взятых с лоскутом для реконструкции. Было показано, что это уменьшает такие проблемы, как слабость передней стенки живота, грыжи и «выпуклости», которые могут возникнуть в результате удаления части поддерживающей структуры брюшной стенки. В зависимости от уровня подготовки и опыта вашего хирурга, а также от размера и наличия кровеносных сосудов можно создать лоскут без удаления или удаления небольшого количества фасции или мышц.

Свободный мышечно-щадящий TRAM-лоскут ̶ это лоскут, который отключен от кровоснабжения и подключен к кровоснабжению грудной клетки. Он состоит из кожи, жировой ткани и небольшой части мышц, с фасцией или без нее. Большая часть фасции и мышц не берется (рис. 6). 

Свободный лоскут с глубоким нижним эпигастральным перфорантом (DIEP̶-лоскут) ̶ это лоскут, который отсоединен от кровоснабжения и соединен с кровоснабжением грудной клетки. Он состоит из кожи, жировой ткани и глубокой нижней эпигастральной артерии и вены и ее перфорантов (мелких кровеносных сосудов) (рис. 7).

Свободный лоскут нижней поверхностной эпигастральной артерии (SIEA) ̶ этот лоскут отключен от кровоснабжения и подключен к кровоснабжению грудной клетки. Он состоит из кожи, жировой ткани и поверхностной нижней эпигастральной артерии и вены, и ее перфорантов (мелких кровеносных сосудов). Из-за небольшого размера поверхностной нижней эпигастральной артерии и вены, этот лоскут доступен только для использования у 30 % пациентов (рис. 8).

Если с лоскутом необходимо извлечь большое количество слоя фасции, вашему хирургу, возможно, придется заменить этот поддерживающий слой, чтобы предотвратить образование грыж в будущем, используя протез, часто называемый «сеткой».
Независимо от того, какой тип лоскута используется, могут возникнуть проблемы с притоком крови к лоскуту. Ваш врач будет следить за кровотоком в лоскуте после операции. Некоторые хирурги используют специальный аппарат, известный как допплер, для прослушивания кровотока. Цвет и температура кожи лоскута также будут контролироваться. Если возникает проблема с кровотоком, вашему хирургу может потребоваться вернуть вас в операционную, чтобы решить эту проблему. Это происходит менее чем в 5% случаев, и часто ваш хирург решает эту проблему. Если проблема не может быть решена (как в 2 ̶ 3 % случаев), возможно, потребуется рассмотреть другой метод реконструкции. Каждый лоскут оставит шрам вокруг пупка, на груди, в области мастэктомии, и вдоль нижней части живота. Шрам, который появляется на животе, обычно достаточно низок, его можно было бы скрыть под нижним бельем или купальным костюмом, но он длинный и часто переходит от бедра к бедру. Поскольку у вас была операция на животе, большинство хирургов ограничат вас в физической нагрузке, чтобы не повредить брюшную стенку и не привести к грыжам и выпуклости. Часто необходимы дополнительные коррекции, чтобы улучшить симметрию груди, улучшить рубец на животе и выполнить реконструкцию соска и ареолы.
 

Использование ягодичной ткани
Ткань из ягодиц используется только для пациентов, которые:
 не имеют достаточного количества ткани на животе;
 имеют достаточное количество ткани ягодиц для восстановления груди, использование которой не вызовет большого углубления (или вмятины) в области ягодиц;
 не могут использовать ткани желудка, потому что были другие операции;
 не хотят иметь имплантаты.

Лоскут, взятый из области ягодиц, состоит из кожи, жировой ткани и нижележащих кровеносных сосудов, которые снабжают ткань. В зависимости от того, где у вас больше всего лишней ткани, лоскуты можно взять либо из верхней части ягодицы, которая снабжается кровеносными сосудами, известными как верхняя ягодичная артерия и вена, либо из нижней части ягодицы, которая снабжается нижней ягодичной артерией и веной. Эти лоскуты снимаются с кровоснабжения и соединяются с кровоснабжением грудной клетки. Поэтому они известны как «свободные» лоскуты. Названия этих лоскутов – лоскут нижней ягодичной артерии перфорант (IGAP) (рис. 9) и лоскут верхней ягодичной артерии перфорант (SGAP) (рис. 10).

В области ягодиц, откуда берется лоскут, часто бывает легкая или умеренная вмятина вместе со шрамом. Этот лоскут более технически сложен, чем другие лоскуты. Требуется опытный хирург для выполнения. Кроме того, если вы планируете двустороннюю мастэктомию (обе груди), для этого лоскута может потребоваться две операции из-за расположения, необходимого в операционной для выполнения реконструкции лоскута.
 

Использование имплантатов в сочетании с собственными тканями тела:

Использование ткани спины
Когда используются ткани спины, берутся мышцы спины и часть кожи и жира, лежащая над этой мышцей (так называемая кожная лопатка-островок). Этот лоскут называется лоскутом широчайшей мышцы спины – торокодорзальный лоскут (ТДЛ) (рис. 11). Ткань со спины удаляется и перемещается к передней части груди с прикрепленными артериями и венами. Поскольку большинство женщин не имеют достаточного жирового слоя ткани на спине, чтобы воссоздать новую грудь, необходимо использовать лоскут ТДЛ с имплантом или экспандером.

 

Расположение разреза на спине будет зависеть от количества кожи, необходимого для замены кожи, удаленной во время мастэктомии. Часто разрез и образовавшийся шрам можно разместить так, чтобы ваш бюстгальтер скрывал шрам. Вращение ткани от спины к груди приведет к образованию громоздкой области под подмышкой. Это явление уменьшится с течением времени, также перемещение ТДЛ часто возмещает дефицит ткани после выполненной лимфаденэктомии.

Может потребоваться дополнительная операция для замены экспандера, который был помещен под ТДЛ, на постоянный силиконовый имплант. Лоскут ТДЛ также можно использовать для возмещения дефекта после органосохранных операций на молочной железе, чтобы заполнить деформированную область, которая может появиться после удаления ткани молочной железы. Пациенты, как правило, не испытывают серьезных долговременных проблем с использованием широчайшей мышцы спины и могут возобновить повседневную деятельность и заниматься спортом точно так же, как и до операции. Однако, если вы занимаетесь скалолазанием, плаванием или играете в теннис, вы сможете заметить некоторую слабость плеча.

Реконструкция соска и ареолы
Если ваш хирург и вы довольны формой и размерами вашей восстановленной груди, пришло время для того, чтобы подумать о восстановлении соска. Сосок, который создаст ваш хирург, будет похож на сосок вашей противоположной груди, но он не будет реагировать на температуру, прикосновения, уменьшаться или становиться больше. Восстановленные соски не имеют чувствительности.

Если вы решите восстановить сосок, то для этого существует много техник. Большинство будет включать использование реконструкция кожи вашей груди (рис. 12). Другой вариант - взять часть своего натурального соска со здоровой железы (если он достаточно большой) и перенести на свою восстановленную грудь. Эти операции часто могут быть выполнены амбулаторно.

Ареола, или окрашенная часть вокруг соска, чаще всего формируется с помощью татуировки. Появление соска также можно создать, сделав татуировку с центральной областью, которая будет темнее остальных. Есть различные цвета телесного тона, доступные для выбора, чтобы создать естественный вид ареолы. Татуаж создаваемой ареолы, как правило, переносится безболезненно и может быть выполнен амбулаторно квалифицированным персоналом.

Другим вариантом создания ареолы является использование трансплантата кожи с другой части тела, обычно с внутренней стороны бедра или талии. Кожа этих областей тела имеет естественную тенденцию становиться темнее при заживлении после пересадки. Это процедура требует выполнения в операционной.