Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Доброе время суток, Виталий Александрович! Хотела бы узнать Ваше мнение по поводу назначения ХТ. В 2010 году была сделана радикально-секторальная резекция молочной железы. Т1N0M0. Эстроген2+, прогестерон2+, Her2-0. G3. Прошла 20 курсов ЛТ, 4 курса комбинированной красной химии, 5лет гормонотерапия. Через 10 лет обнаружила на том же месте опухоль. Сделали мастэктомию. РТ2N0M0, эстроген-8 б, прогестерон-0, Ki-67-40%, her-2 2+(FIH анализ в работе). Какую бы схему ХТ Вы бы посоветовали, учитывая что лимфоузлы все были убраны 10 лет назад? Заранее благодарна за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы в данном случае дождался результата fish теста, очень многое зависит от этого анализа. Вам показана химиотерапия с таксанами, если fish тест будет положительный, то надо будет добавить трастузумаб (таргетная терапия) к данной схеме, потом прием ингибиторов ароматазы по схеме и проконсультироваться у радиолога по поводу необходимости проведения лучевой терапии.

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый Виталий Александрович! Ольга. 65 лет, г.Москва. 23 марта 2020г на УЗИ молочных желез мне было дано заключение: эхопризнаки остаточных явлений диффузной ФКМ на фоне жировой инволюции молочных желез, объемного образования левой молочной железы (С-r?). Очаговые изменения в лев мол железе. На 2 часах на глубине 7 мм от поверхности кожи лоцируется объемное образование, размерами 21х17х17 мм, с вертикальной ориентацией, пониженной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры,с неровными четкими контурами, при ЦДК - лоцируется приносящий артериальный кровоток. Соотношение и расположение в правой и левой м/железе: симметричное. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. 15 апреля 2020г я уже находилась на стационарном лечении в больнице в онкологическом отделении с 13.04.2020г по 06.05.2020г. Анамнез: Цитологическое исследование № 3515-16: c-r. При осмотре: образование до 2-х см. Регионарные л/у не увеличены. По данным обследования, данных за отдаленные mts не получено. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В, С, RW – отр (04.04.2020г). Проведено лечение: 15.04.2020г. выполнена операция, радикальная резекция лев мол железы. Гистологическое исследование № 6277-90: образование молочной железы (1,5х1,0 см) имеет строение инфильтративного протокового c-r. В 13 исследованных л/у без mts. Рана зажила первичным натяжением. Отмечалась умеренная лимфоррея. ИГХ – РЭ, РП- 4 балла. Неr2/neu-отрицательный, КI67 – 1%. Показано проведение: адьювантной ПХТ (4 курса АС, 4 курса Р), ДГТ,гормонотерапия. В послеоперационном периоде диагностирована правосторонняя пневмония. Проводилась антибактериальная, противовирусная терапия. Взят мазок на COVID-2019 – отрицательный. Мой вопрос: категорически хотелось бы полностью избежать химиотерапию, т к, как я узнала, чем ниже показатель КI67, тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение. У меня опухоли в настоящее время нет вообще. РЭ, РП-4 балла. Значит в моем случае, c-r – гармонозависимый. Требуется подавление функции яичников. Гормонотерапия. Возражений нет. В 2005 г. мне была проведена операция по удалению матки. Яичники не удалены. Насколько мне известно, проведение курса химиотерапии не гарантирует 100% излечения от РМЖ, не гарантирует, что рак не вернется. Также как и нет гарантии, что рак не вернется, если химиотерапию не делать вовсе. У меня много хронических заболеваний, которые находятся в умеренном состоянии. Не хотелось бы губить сердце, печень, почки, поджелудочную и пр. и пр. химиотерапией, не говоря уже о тяжести самого лечения. Возможно ли обойтись в моем случае : - ДГТ и гормонотерапией? - Можно ли заменить химиотерапию таргентной терапией, плюс ДГТ, плюс гормонотерапия? - Возможно существуют еще варианты послеоперационного онкологического лечения РМЖ , которые можно применить вместо химиотерапии в моем случае? Еще один вариант выхода из моего положения: после 3-4 месяцев (примерно, до сентября, октября с.г.), когда мой организм восстановится после операции и перенесенной пневмонии, можно ли сделать операцию по удалению яичников, одновременно с желчным пузырем, т к 06.04.2020г на УЗИ органов брюшной полости обнаружено: по внутреннему контуру верхней стенки пузыря фиксированное эхогенное аваскулярное образование до 3,0мм, по нижней стенке также фиксированное гиперэхогенное аваскулярное образование до 6,7мм? С уважением Ольга.

ОТВЕТ:  Здравствуйте, Ольга! Ваши данные и Ваш случай и тип опухоли вообще не требуют проведения химиотерапии. Кто Вам ее рекомендовал? Вы все правильно указали? В итоге у Вас, как я прочитал, Т1N0M0 рак молочной железы, люминальный тип А, выполнена органосохранная операция и Вам показана только !!!!!! эндокринотерапия и лучевая терапия. Я бы Вам рекомендовал тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет и лучевую терапию, потому что была органосохранная операция. С чего Вам назначили такую агрессивную форму химиотерапии при люминальном типе А? Также вам в 65 лет не показано выключение яичников, у вас их практически нет, они атрофировались. Надо ли Вам удалять их или нет?!Посоветуйтесь с гинекологом. Я думаю, что не стоит. Никакого таргетного лечения Вам тоже не надо!!! По всем международным стандартам только эндокринотерапия и лучевая терапия.

ВОПРОС: Здравствуйте. У меня трипл, поломка гена т1номо, пройдено 7 курсов доцетаксела с карбоплатином. Послеоперационная гистология: грудь удалена полностью, патоморфоз неполный. Назначена кселода и возможно лучи. Есть примеры в вашей практике шансы на долгую ремиссию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В моей практике очень много таких случае, когда женщины живут долго и ремиссия длительная. Данная форма рака агрессивная, но это не означает, что что ее не надо лечить и результаты в лечении плохие.

ВОПРОС: Добрый день, у меня рмж стадии 2в, T2N1M0, HER 2 /0негативный ,ER 8 баллов позитивно, РЭ положительные, Ki 67 низкий (<20%), рп высокие (>20%), люминальный А, назначен тамоксифен 20мг и бусерелин, хотелось бы узнать о правильности лечения. Ваше мнение.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По этим данным - люминальный тип А и приоритет в лечении отдается эндокринотерапии. Вам назначена адекватная терапия: тамоксифен 20 мг как антиэстроген и Бусерелин - это блокатор функции яичников. Химиотерапия обычно не назначается при такой форме рака и такой стадии.

ВОПРОС: Добрый день , возможно ли к Вам в июне-июле попасть на консультацию по поводу реконструкции ? Хотелось бы осенью начать , мастэктомия в 18 году ,лучей не было , Тамоксифен , грудь довольно большая... на сколько примерно устанавливается экспандер ? И на каком этапе можно ‘привести в порядок ‘ вторую грудь?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В июне - июле это возможно, пока точно не знаю когда в связи с пандемией. Все реконструктивные операции временно приостановлены. Но лучше Вам связаться со мной по телефону +7 (911) 231-16-72:  позвонить  или написать в / Viber / WhatsApp, чтобы мы предварительно согласовали время. Здоровая грудь обычно корректируется во время второго этапа, когда меняется экспандер на постоянный имплант. Экспандер может стоять длительно, все зависит от процесса раскачивания и решения вопроса о времени удобного мне и Вам для замены на постоянный имплант.

ВОПРОС: Доктор, мне 58 лет. В последние годы ежегодная маммография показывала просто фиброзно-жировую инволюцию без узлообразования. Сейчас маммография выявила: "Структура молочных желез неоднородная за счет фиброзной тяжистости, на этом фоне в верхнем наружном квадранте правой молочной железы определяется очагоподобное образование низкой интенсивности, с четкими неровными контурами, размерами 3,5х4,0 мм (вероятнее всего - киста). Заключение: Киста в ВНК правой молочной железы. Регионарная лимфоаденопатия с обеих сторон. Неполная фиброзно-жировая инволюция. Ткани молочных желез соответствуют возрастным изменениям. Категория 2 правой, 2 левой молочных желез по Bi-RADS. ЭЭД 0.18 м3в". Доктор, я сделала УЗИ, оно ничего не увидело, никаких образований. К маммологу в ближайшее время не получится пойти (у нас из-за карантина они не принимают). Подскажите, это не может быть началом рака? Мне начинать бояться, срочно записываться к маммологу в платную клинику или можно дождаться следующей маммографии через год и смотреть динамику?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По описанию это доброкачественное образование и вам не стоит бояться, просто регулярно наблюдайтесь у маммолога по месту жительства.

ВОПРОС: Добрый день! Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы 2 степени злокачественности. Люминальный тип В, Her2 негативный. Т4aN3aM1,стадия IV,II кл. Рак правой молочной железы с распадом. Метастазы в ткань железы, л/у,легкие, плевру, кости, с патологическим переломом тела Th11, внутрикожный мтс. Ваши прогнозы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это очень запущенный случай болезни и на данном этапе об излечении вопрос не стоит, надо постараться стабилизировать рост опухоли и ввести в длительную стабилизацию на фоне лечения, иначе все плачевно в будущем.

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня диагноз C- r левой молочной железы 2аТ2N0М0. Картина инвазивной карциномы неспецифического типа, G-3. Рецепция эстрогена положительная в 70% и прогестерона в 70%, статус HER2 отр, индекс Ki-67 70% . Молекулярный под тип люминальный B HER2 отрицательный. Проведено 7курсов неоадъювантной ХТО по схеме Sh671. Врач предлагает сделать за один раз две операции - мастэктомию и удаление яичников (полосная операция), месячных нет 3 месяца на фоне ХТ. Что посоветуете? Как лучше, одновременно или поочередно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вам в данном случае онколог рекомендует выключить яичники таким способом, так как в принципе это очень хорошо и если сами на это согласны, но просто существует и лекарственная блокировка яичников, когда их не надо удалять! Обсудите этот вопрос с онкологом своим, а вообще две операции за один раз это хорошо.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Наталья, 42 года, был трипл, 3б стадия, 16 химий, мастэктомия, 7 курсов капецитабина, 24 луча. По окончании лечения начались месячные . Подскажите какой можно выбрать способ контрацепции, можно ли поставить спираль в моем случае? Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Хоть у Вас и негормонозависимый рак молочных желез, но если речь идет о спирали Мирена, ее ставить не надо, потому что есть данные, что даже при негормонозависимом РМЖ она может вызывать прогрессию опухоли. Я бы Вам рекомендовал барьерный метод или вообще отключить яичники, если Вы не планируете рожать в будущем. Отключить хирургическим методом. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Получила 9 курсов "Кадсилы", опухоль дала хороший ответ на этот препарат. С 41мм уменьшилась до 15 мм. Врачи настаивают на прекращении неадъювантной химии и отправляют на операцию. Я настаиваю на продолжении уменьшения опухоли. Переносимость хорошая, показатели крови все в норме. Прогрессирования опухоли нет, рецидива тоже нет. Они объясняют отказ в продолжении химии, тем что не исключают прогрессирование опухоли в любой момент, то есть иными словами ориентируются на худший сценарий развития событий. Ведь они не могут 100% утверждать что прогрессирование обязательно случиться, как и никто не сможет утверждать на те же 100%, что оно не случится. Могу ли я по закону о правах пациента требовать продолжения химии, подписав бумаги что ответственность полностью беру на себя и что я проинфоомирована о всех возможных негативных последствиях.


ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы имеете свои права, но не в данном случае. Любое назначение препарата в РФ и в других странах осуществляется или отменяется на основании консилиума, который определяет тактику в лечении и это законно. Что значит вы настаиваете? У Вас есть медицинское образование и специализация по онкологии? Уменьшение опухоли не является продолжением приема препарата, препарат можно продолжить и после операции и это тоже будет эффективно, есть стандарты и результаты клинических исследований, где четко прописано как и какой препарат назначать в конкретном случае. 15 мм это уже маленькая опухоль и ее можно оперировать. Врачи не будут отменять вам препарат просто так.

ВОПРОС: Выполнена мастэктомия левой молочной железы, через 3 месяца после операции возникла круговая стянутость грудной клетки в районе груди. Лимфа 65 мл в неделю. Подскажите, пожалуйста, стянутость в данном случае является нормальным явлением, или необходим приём препаратов? Как часто необходимо выполнять откачиванием лимфы при таком объёме.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это фиброзные изменения после операции и это естественно, принимать специально ничего не надо!Скоро эти ощущения закончаться. Лимфорея может продолжаться до 6 месяцев. Вообще пункции надо выполнять реже и чем реже, тем лучше для Вас. 

ВОПРОС: Здравствуйте, супруге 39 лет, поставили диагноз протоковая карцинома ЛМЖ T1N1M0. Показатели core-биопсии Er-7баллов, Pgr-4 балла, HER2/neu (в инвазивном компоненте 1+, в внутрипротоковом очагово 3+). Ki67-79%.Прошли 4 курса химиотерапии с доксорубицином и 2 курса с таксанами. Опухоль в груди после 4 курсов уменьшилась и разделилась на 2 части. Была одна диаметром 20 мм, а стало две, диаметром 5 и 7 мм. Химиотерапевты говорят по-разному. Лечащий говорит, что нужно ещё 2 курса с таксанами, а заведующий химиотерапевтическим отделением направляет на операцию. Доктор подскажите, как поступить? Очень нужен ваш совет, что бы Вы порекомендовали в данной ситуации?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам надо получить еще 2 курса НАПХТ и только потом операция. Это международный стандарт. Если бы у Вас была прогрессия в виде роста узла, то возможно стоял бы вопрос об операции, а сейчас надо получить всю химиотерапию до операции.

ВОПРОС: Здравствуйте. Меня зовут Наталья. На учёта у онколога-маммолога с 2017 г.: Bl правой молочной железы, St1 Кг2 рТ1N0M0. Гистология: инвазивная карцинома 1 степени злокачественности.Her2 Neu+1$ ER+7 Ki 67 до 5%. ( Секторальная резекция, лучевое лечение, гормонотерапия тамоксифеном, лекарственная кастрация бусерелином до декабря 2019 года. Приём бусерелина отменён на основании анализов: ЛГ-0,494, ФСГ-2,17. эктрадиол-34,6 и результатов УЗИ. Проконсультируйте, пожалуйста по данным обследования. Июнь 2020г. УЗИ: Правая секторальная резекция. В области п/о рубца сниженное по эхогенности образование 24х20мм, с неровными контурами, элементами кальциноза. Петрификат до 5мм. Очаговое образование правой молочной железы( гранулёма?) Образование за полгода увеличилось в 2 раза. Необходима ли операция по данным обследования? Какова вероятность, что это снова злокачественная опухоль. Благодарю Вас за внимание.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По описанию УЗИ это гранулема и не опухоль. Это чаще всего постоперационные изменения. Если она растет, то это не значит, что это рак. В данном случае возможно наблюдать, но лучше выполнить биопсию, так как размер  24 мм и есть возможность выполнить данную процедуру. После результата гистологии будет понятно, если смысл в операции или оставить просто наблюдать.

ВОПРОС: Здравствуйте мне 39 лет у меня диагноз инфильтрирующий рак молочной железы долькового типа 2А ст/T2NxM0/. Люминальный А тип. Сначала у меня признали фиброаденому, удалили, когда сделали гистологию оказалось, что рак опухоль размером 2см. Врач сказал что сделаем удаление полностью молочной железы и лимфоузлов, поставим имплант и назначим гормональные, ни химию, ни лучевую не надо делать, правильно ли это? Игх ещё не делали, посоветуйте как правильно провести лечение.

Здравствуйте! Если у Вас люминальный тип А, значит Вам выполняли ИГХ. При данном фенотипе опухоли только эндокринотерапия и все. Обычно отключение яичников и таблетки, в Вашем случае тамоксифен. Т.е. в данном случае Ваш врач прав, по крайней мере по Вашей информации, но все же обсудите лечение со своим доктором.

ВОПРОС: Здравствуйте! 51 год. Диагностирован РМЖ: "инвазивная карцинома неспецифического типа, 2 степени злокачественности с наличием структур внутрипротоковой карциномы in situ. ER 6 PR 8 CerB 2++9FISH положителен). Ki 67 - 25%. Назначено 6 курсов химио-таргетной терапии : пертузумаб+герцептин+карбоплатин+таксотер. 3 курс НАХТ перенесла достаточно тяжело, и лечащим врачом было принято решение об отмене карбоплатина и снижении дозы таксотера на 25%. НАХТ перенесла удовлетворительно, но переживаю о том, что эффективность лечения снизится. Ваше мнение о выбранной тактике лечения и возможных прогнозах в целом (относительно диагноза). Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Карбоплатин, по моему мнению, был здесь лишний, а так все адекватно. Снижение дозы не означает, что схема будет неэффективна. Это не так. Какая стадия  у Вас? Прогноз ставится на основании стадии и плановой гистологии. Вообще при правильном лечении, как у вас, ожидать длительную ремиссию можно. О прогнозе можно говорить после плановой операции.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, в 2018 году у меня была операция , органосохраняющая, гормонозависимый, her+++, после лучевая терапия. С момента лучевой прошел год, я до сих пор хожу только в рубашке с длинным рукавом. Могу ли я в условиях города носить футболки с коротким рукавом, если температура выше 25 и солнечно? Не вызовет ли это лимфостаз? Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы очень запуганны. Вам не надо так сильно себя ограничивать. Вы можете даже находиться на солнце на курорте, но лучше под навесом. В футболке с коротким рукавом точно можете ходить и это не вызовет лимфостаза.

ВОПРОС: Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста , что означает такой результат- гиперэкспрессии Her2neu (DAKO) не выявлено (реакция "1+") при диагнозе злокачественное образование прямой кишки? Заранее спасибо.

ОТВЕТ: Это означает, что данного рецептора в опухоли нет и таргетная терапия вам не показана, но все-таки в данном случае лучше проконсультироваться у онкоколопроктолога, я врач онколог-маммолог.

ВОПРОС: Хочу спросить про золадекс и тамоксифен...когда их начинать пить (у меня полтора года цикла не было, а через неделю после операции пришли, может и на нервной почве) и ещё я очень хочу удалить яичники (один склерозирован), посоветуйте из Вашего опыта пожалуйста, когда что сделать, ну или не делать (сейчас или после паклитаксела). И спасибо за статью что вы написали, очень доступно!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я, к сожалению, не пойму полностью вашего вопроса. Тамоксифен пьют, Золадекс колят. Назначает врач обычно после операции и химиотерапии. Обсудите режим введения и кратность и способ приема со своим доктором. Я не знаю весь Ваш анамнез.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста, сейчас получаю палитаксел (Тверская) в монорежиме 1 раз в неделю, по поводу рецидива рмж в печень и 5 позвонок. После контроля мскт (3 месяца после последнего обследования) рост опухоли на печени 18 %. Лечение получаю с февраля 2020, через 1,5 месяца изначально было обследование, опухоль на немного уменьшилась, а вот сейчас небольшой рост начался. Хотелось бы узнать Ваше мнение по тактике лечения: продолжить прежнюю схему или что-то добавить, или вообще заменить? Спасибо огромное!

ОТВЕТ: Здравствуйте! 18 % это еще считается стабилизацией и поэтому пока надо продолжить прежнюю схему. Смена схемы идет при увеличении опухоли более чем на 21 %. Думаю, что при следующей оценке надо будет решать, что делать дальше. Менять паклитаксел или продолжить. В любом случае у Вас есть врач, и он сможет это проконтролировать. Также Вы можете написать мне.

ВОПРОС:  По поводу сигнального узла: он чистый, но доктор говорит, что он же с утолщенным корковым слоем, поэтому нужно его удалить. 

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Если чистый сигнальный узел, значит он чистый и другие лимфоузлы удалять не стоит.