Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: День добрый, Виталий Александрович. В марте 2018 года сделали секторальную резекцию левой груди и диагностировали хронический мастит. В августе обнаружила увеличенный лимфоузел с этой же стороны. Итог: переделанный анализ стекол после операции в марте диагностировали инфильтративный протоковый рак 3й степени злокачественности, ну и метастаз этого же рака в лимфоузле. Эс-15%; Пр-1%; Ki-67 в 68%; Her2/neu, Score 0. Проведено 4 химии циклофосфан 1000мг и доксорубицин 100мг, и 4 химии паклитаксела 175мг/м2. Впереди операция мастэктомия и удаленияе лимфоузлов. Скажите, пожалуйста, Ваше мнение о проведенном лечении?? Необходима ли лучевая терапия??? И возможно ли делать одномоментную пластику?? Какие прогнозы??? 43 года. Большое Вам спасибо за помощь!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! У вас маститоподобная форма рака молочной железы. С химиотерапией я полностью согласен, схема тоже идеальна для вас. Можно выполнить мастэктомию без реконструкции,  а можно с одномоментной реконструкцией груди, просто после мастэктомии Вам предстоит лучевая терапия, которая усложняет последствия реконструкции и есть высокий риск потери импланта. Если реконструкцию выполнять одномоментно, то категорически с установкой экспандера!!! В любом случае Вам надо это обсудить с Вашим хирургом! Если есть вопросы, то приходите, и я, возможно, смогу вам помочь!

ВОПРОС: Добрый день. Ki67-45%,экспрессия рецепторов к прогестерону и эстрогену отрицательная, экспрессия рецепторов C - erb2- отрицательная. Прогнозы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае агрессивная форма рака молочной железы, которая требует проведения химиотерапии. Только при правильном агрессивном лечении у Вас могут быть хорошие прогнозы, а так же для прогнозирования Ваших результатов лечения исследования иммуногистохимии недостаточно, надо также знать Ваш возраст, стадию и другие показатели.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 38 лет, РПМЖ верхний-наружный квадрант, T2N1M0 st2b, радикальная резекция, Mts Ca в 2 подмышечных л/у, инфильтр.рак ER0, PR0, Her2-neu 3+, Ki67 90%. Назначено 4 курса AC 1р.в три недели - > 4 курса доцетаксела + гертикад 1р.в три недели - > гертикад в монорежиме до года. После ХТ - лучевая терапия. Адекватно ли назначено лечение? В чём заключается контрольное обследование?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение Вам назначено адекватное, я бы сказал самое правильное. Контрольное обследование заключается в диагностике прогрессирования и рецидива рака молочной железа, а также функции работы сердца на фоне приема Гертикада, так как он кардиотоксичен, Ваш химиотерапевт  об этом осведомлен!

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Позвольте обратиться к Вам за консультацией. В августе 2018г. была секторальная резекция по поводу впп. По гистологии диагноз на подтвержден. По последнему узи от 17.12.2018г. в внк у соска неоднородное эхогенное образование неправильной формы 18х15мм ( по типу послеоперационного инфильтрата). Около двух недель назад в районе этого образования появилось пощипывание ( или повышенная чувствительность) если это место растереть, то это ощущение пропадает, но через несколько минут снова появляется. Но что беспокоит больше всего, что в этом месте, на ореоле, появилась ямка. У онколога была 1 мес. назад, он сказал, что я не их пациент и что меня должен наблюдать гинеколог. Записалась на платный прием в пятницу, но очень важно Ваше мнение. Что это может быть? И какие дополнительные обследования мне пройти. Маммография май 2018г. норма. Спасибо Вам огромное за ваш труд! С огромным уважением, Ольга.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Надо выполнить УЗИ молочных желёз и специалист скажет что это такое .Я думаю что это послеоперационная гранулёма, и она воспалилась, там может быть и нить, не думаю , что это какое-то плохое образование, но в любом случае надо с этим что-то делать, если это наружу не прорвёт! Начните с УЗИ молочных желёз , возможно это все закончится тем, что надо будет удалить эту гранулёму. Если вам онколог говорит, что Вы не его пациент, значит, так и есть!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Помогите советом. Можно ли через полгода после окончания лечения РМЖ 1 стадии (мастэктомия, лучевая, химиотерапия) уехать отдыхать в Турцию в не сезон (март, жары нет). Не рано ли?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно можно, отдых никак не отражается на течении заболевания, тем более, Вы уже прошли лечение, Просто все в меру и хорошо что не в сезон! Жара Вам противопоказана,  но сидеть под зонтиком в теплую солнечную погоду не навредит! 

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович. Можно ли вакцинироваться от клещевого энцефалита, кори после окончания лечения от РМЖ полгода назад. Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! С этим вопросом обратитесь к инфекционисту. Вообще вакцинация не противопоказана в данном случае после пройденного лечения. Иммунитет она точно не снизит и не вызовет прогрессию рака молочной железы.

ВОПРОС: Виталий Александрович, меняет ли реконструкция груди риск возвращения рака молочной железы?

ОТВЕТ: Риск рецидива рака молочной железы зависит от стадии заболевания, биологического подтипа рака молочной железы (например, ER- или HER2-статуса), дополнительных методов лечения рака молочной железы. Доказано, что реконструктивная хирургия не увеличивает риск возврата рака и не затрудняет его обнаружение.

ВОПРОС: Спасибо большое за ответ, Виталий Александрович! Уточняю предыдущий вопрос. У меня РМЖ с метастазами в легких. Лично я предполагаю параллельно воспаление легких. Можно ли дифференцировать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Дифференцировать метастазы рака молочной железы и воспаление легких в принципе очень легко - надо выполнить рентген лёгких, обычно есть типичные признаки для данных патологий и своя клиническая картина! Если есть сложности в постановке диагноза по рентгеновскому снимку, то для более точного диагноза можно выполнить Компьютерную томографию легких! 

ВОПРОС: Уважаемый доктор хочу спросить у вас по поводу операции, у меня до операции опухоль располагалась в верхнем внутреннем квадрате на 12 часах узел 11на14мм. Перед операцией доктор сказал нацеливаемся на органосохранную операцию, но я буду делать срочную гистологию и если мне что-то не понравится я грудь удалю, Скажите, что он проверял так как грудь всё же сохранил и надо ли делать узи и как часто для контроля.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! С локализацией опухоли как у вас, можно сохранить железу, чаще всего хирург проверяет распространённость во время операции на близость к ареоле и края резекции: если опухоль прилежит близко к ареоле и края резекции с клетками рака, то обычно выполняется мастэктомия, если Вам сохранили грудь , то значит этого не было во время операции! Контроль делается после лучевой терапии и потом через 6 месяцев в течение года , а потом как обычное онкологическое заболевание -  1 раз в год, местные онкологи это все знают и Вам говорят !

ВОПРОС: Здравствуйте. Помогите разобраться. ПМЖ множественные кисты макс.диаметр 8мм, на 4 часах неоднородный гипоэхогенный участок 10×16-лок ФАМ? В ЛМЖ единичные кисты до 5мм. Над и подключичные лимфоузлы не лоцируются. Подмышечные лимфоузлы справа до 26х9, оаальные с выраженным интранодулярным кровотоком , слева до 18х6. Заключение Лок ФАМ ПМЖ? Лимфоаденопатия. Очень переживаю, к врачу только через несколько дней.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Переживать в данном случае не надо, необходимо просто дообследоваться, выполнить маммографию, при необходимости маммо-тест, в такой небольшой участок ЛОК ФАМ тяжело попасть под контролем УЗИ, поэтому возможно  наблюдение в течении 6 месяцев с последующей оценкой, я думаю, что Ваш доктор направит Вас в нужное русло!

ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович. Принимаю тамоксифен с 1 ноября. За это время уже дважды увеличивался эндометрий. Первый раз в декабре до 0,8 см. В начале января диагностическое выскабливание. Сейчас начало февраля эндометрий 1,2 см. Направление на повторное диагностическое выскабливание. Стоит ли принимать тамоксифен. Или переходить на ингибиторы. Насколько часто можно делать выскабливание.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае, может быть,  лучше перейти на приём ингибиторов ароматазы, попросите своего гинеколога, чтобы указал для онколога, что необходима смена эндокринотерпии. Хотя для меня 0,8 см это небольшой слой эндометрит и я считаю, что даже выскабливание тоже можно не делать! Обсудите это вопрос и переход на другую эндокринотерпию с онкологом!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Скажите, пожалуйста, что вы своим пациентам назначаете для повышения иммунитета во время химиотерапии. Я сейчас прохожу химиотерапию таксанами, и после каждого курса болею ОРЗ. Задавала вопрос лечащему доктору, назначил полиоксидоний. Но я не верю в его эффективность, так как препарат не до конца изучен. Спасибо Вам!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Хочу вам сказать, что иммунитет глобально не страдает во время химиотерапии,  и я для поддержания иммунитета ничего не назначаю, а только симптоматическую терапию. На фоне приема химиотерапии чаще всего обостряются все сопутствующие заболевания: тонзиллиты, стоматиты, панкреатиты и другие. Скорее всего, у Вас не ОРЗ, а тонзиллиты, а Вы расцениваете это как ОРВИ, хотя все бывает! Я думаю это все пройдёт как только Вы перестанете принимать химиотерапию! Я в Полиоксидоний тоже не верю!

ВОПРОС: Виталий Александрович, если пациентка планирует органосохранную операцию то какие реконструктивные варианты будут доступны? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы рассматриваете операцию по сохранению груди, а не мастэктомию, реконструктивные варианты могут быть доступны для улучшения косметического результата. Операция по сохранению груди обычно включает удаление части ткани вашей груди, где находится рак. Затем следует лучевая терапия. Удаление ткани молочной железы может осавить углубление, например большую ямочку на груди. Эту ямочку можно увидеть только после облучения. Чтобы предотвратить эти косметические изменения, пластический хирург может «переместить» ткань, что остается в вашей груди во время удаления рака. Такое «перемещение» делает грудь меньше и оставляет шрамы на вашей груди. Эти процедуры называют онкопластической хирургией. Если этот вариант во время операции по удалению рака Вам не подходит, то можно использовать отсроченные реконструкции, такие как лоскут широчайшей мышцы спины и местные тканевые лоскуты. Также многие дефекты в молочной железе можно устранить процедурой пересадки жира - липофиллинг молочной железы.
 

ВОПРОС: Виталий Александрович, сколько времени обычно занимает реконструкция груди?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это может варьироваться в зависимости от того, что Вам необходимо выполнить. Этот процесс часто занимает от шести месяцев до одного года, если дальнейшее лечение рака не требуется. Многие пациенты могут предпочесть не восстанавливать сосок или же они могут потребовать многократных коррекций, чтобы сбалансировать восстановленную и естественную грудь. Сроки завершения будет варьироваться для каждого пациента. Общий график того, что можно ожидать: Шаг 1: Первая операция по воссозданию груди и после нее требуется около трех месяцев для восстановления. Это время увеличивается, если вам нужно провести химиотерапию или лучевую терапию. Шаг 2: Операция по внесению каких-либо изменений, чтобы улучшить или сбалансировать реконструированную грудь. Срок восстановления после операции около двух-трех месяцев. Этот шаг может быть повторен при необходимости. Шаг 3: Операция по восстановлению соска и ареолы.

ВОПРОС: Виталий Александрович, я хочу сделать реконструкцию груди, но переживаю, что моя реконструированы грудь будет отличаться от естественной противоположной! Что Вы можете предложить в таком случае?

ОТВЕТ: Спасибо. Здравствуйте! Обычно цель всей реконструкции груди - создать грудь, симметричную (или такого же размера) противоположной груди. При планировании реконструкции важно учитывать другую грудь. Иногда получить форму и размер восстановленной железы как у противоположной очень сложно без выполнения операции на здоровой железе. Иногда используют имплант для естественной груди, чтобы сделать ее больше (увеличение груди). У некоторых естественная грудь со временем опускается, и тогда либо удаляют часть ткани молочной железы (уменьшение груди), либо поднимают грудь за счет сокращения кожи груди (мастопексия). Ваш хирург обсудит эти варианты с Вами. Эта «процедура балансировки» часто проводится через три  ̶ шесть месяцев после первой операции, для того чтобы убедиться, что реконструированная грудь имеет именно тот размер и форму, которую Вы хотели.

ВОПРОС: Виталий Александрович, как долго длится восстановление после реконструкции груди?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Общее восстановление после операции обычно происходит в течение 2-3 недель, при этом Вы уже сможете приступить к своей повседневной жизни и ходить на работу. Ограничены Вы будете в течение 2-3 месяцев в физической нагрузке, так как  будете носить специальное белье, и эти ограничения предотвратят смещение импланта в восстановленной груди.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! У меня ЗНО правой молочной железы рТ1N0M0.27 августа 2018г была проведена операция(резекция правой молочной железы радикальная с региональной лимфаденэктомией и одномоментной маммопластикой бол.гр.мышцей.) ИДО Фенотип HERС2-позитивного рака молочной железыкат.5А. ER-(h-0) PR-(h-0)her2heo+++ Ki до<35%. 04 октября начала проходить химиотерапию. Назначили 8 курсов.На данный момент прошла 5 курсов. 1курс циклофосфан 978мгв/в№1;эпирубицин 122мгв/в№1; 2 курс-циклофосфан970мг; доксорубицин 97мг; 3 курс циклофосфан 978мг;доксорубицин 97мг; 4курс -циклофосфан 954мг;доксорубицин 95мг;5курс- паклитаксел281мг внутривенно капельно 1 день; трастузумаб 440мг внутривенно капельно 1 день. С 8 февраля назначена лучевая терапия.У меня вопрос Виталий Александрович нужна ли таргетная терапия параллельно с лучевой (химиотерапевт мне не предложила). И нужно ли пересмотреть ИГХ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! ИГХ пересматривать не надо, не вижу смысла. Введение таргетной терапии решается на местном уровне, обычно этот вопрос решается между радиологом и химиотерапевтом. Можно сделать введение трастузумаба перед лучевой терапией, а затем после лучевой терапии. Дело в том, что когда Вы будете облучаться, то на вас заведут историю болезни в лучевом отделении, а химиотерапию проводят в другом и также заводят историю болезни. К сожалению, я думаю невозможно завести две истории болезни, так как страховые компании не оплатят это лечение Вашей больнице.

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня поставили диагноз: Карцинома молочной железы. Заключение: Протоковая G1 инвазивная карцинома, по результатам иммуногистохимического исследования рецепторный статус эстроген позитивный и Her-2/neu- негативный(ER+ Her-2/neu-0) . Что это значит? И какое лечение?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае надо еще знать показатель Ki67 - это очень важно. У Вас  гормонозависимый рак молочной железы, который требует проведения эндокринотерапии. Сейчас у Вас будет и операция, и лекарственное лечение, которое зависит от стадии заболевания и так же от возраста. 

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович, как вы считаете какое лечение должно быть если заключение трепан-биопсии-РМЖ-инвазивная дольковая карцинома G1 ИГХ Еr+++(100%) , Еr+++(100%) Кi 67 -5% Her2 neu 0 баллов. Мне 63 года. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Для назаначения лечения необходимо знать много факторов: стадию заболевания, выполненую операцию, сопутствующую патологию. На первый взгляд можно сказать, что у вас люминальный тип А и Вам достаточно только тамоксифена 20 мг ежедневно.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Принимаю тамоксифен с ноября 2018. В декабре обнаружили рост эндометрия до 0,8 см.Было сделано диагностическое выскабливание. А в феврале 2019 опять рост эндометрия до 1,2 см. Направление на диагностическое выскабливание. Надо ли отменять тамоксифен и переходить на ингибиторы.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае, может быть,  лучше перейти на приём ингибиторов ароматазы, попросите своего гинеколога, чтобы указал для онколога, что необходима смена эндокринотерпии. Хотя для меня 0,8 см это небольшой слой эндометрит и я считаю, что даже выскабливание тоже можно не делать! Обсудите это вопрос и переход на другую эндокринотерпию с онкологом!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Спасибо большое за ваши ответы и помощь нам. Возник еще вопрос: можно ли делать прививку от клещего энцефалита? Закончила лечение (операция,химия,лучевая) полгода назад. По анализу кровь еще не восстановилась. Не ослабит ли вакцинация иммунитет совсем? Или будет страшнее в случае укуса клещом?

ОТВЕТ: Здравствуйте! С этим вопросом обратитесь к инфекционисту, он должен посмотреть кровь и сказать можно ли делать прививку на фоне снижения показателей крови. Но вакцинация не противопоказана в данном случае. Иммунитет она точно не снизит.

ВОПРОС: Виталий Александрович, надо ли заменять имплант в восстановленной груди в будущем?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Замена импланта на восстановленной груди обычно не требуется, но иногда это происходит, так как реконструкция груди только имплатом без лоскута иногда требует коррекции и женщина по собственному желанию просит заменить имплант с целью улучшения эстетических результатов, Специальной замены импланта в связи с окончанием его гарантии нет!

ВОПРОС: Виталий Александрович, будет ли реконструкция молочной железы (восстановление груди) мешать химиотерапии или лучевой терапии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Реконструкция груди не должна откладывать назначение химиотерапии. Ваш онколог будет ждать, пока вы восстановитесь после мастэктомии и одномоментной реконструкции до начала химиотерапии. Если у вас будут проблемы с заживлением раны или инфекционные осложненияв ране, химиотерапия может быть отложена, чтобы вы могли восстановиться. Обычно реконструкция молочной железы не откладывает назначенную химиотерапию. Если речь идет об отсроченной реконструкции, то ваш хирург захочет подождать несколько месяцев, прежде чем делать реконструктивные операции, для того чтобы избежать осложнений. Что если вам понадобится лучевая терапия? Вы можете отложить реконструкцию до окончания лучевой терапии. Облучение может повредить реконструкции и повлиять на конечный косметический результат. Если у вас была лучевая терапия, ваш хирург посоветует использовать собственную ткань для отсроченной реконструкции либо самостоятельно, либо с имплантом. Реконструкция только имплантом после проведенной лучевой терапии не рекомендуется. Это может привести к увеличению осложнений: тяжелая капсулярная контрактура; накопление жидкости; худший косметический результат; инфекция. Другой вариант, который может быть доступен для вас - это установить экспандер во время мастэктомии, чтобы сохранить «карман» кожи. Сохранение кожи на груди может сделать вашу грудь более естественной после реконструкции. Установка экспандера также дает пациентке небольшое увеличение груди, пока она ждет решение о том, будет ли проводиться лучевая терапия. Если лучевая терапия будет не нужна, то вы и ваш хирург можете спланировать окончательную реконструкцию. Если вам нужно облучение, экспандер можно оставить на месте, но во время проведения лучевой терапии он должен быть спущен, пока вы получаете радиацию, которая обычно занимает от шести до восьми недель. Затем расширитель ткани повторно накачивают после завершения излучения. Не все хирурги предлагают этот вариант, потому что есть повышенный риск осложнений при наличии расширителя ткани во время лучевой терапии.

ВОПРОС: Виталий Александрович, сколько времени длится операция по восстановлению груди?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Длительность операции определяется видом планируемой реконструкции, это может быть установка эспандера в течении одного часа и до  до 8-9 часов если это пересадка лоскута. Вид реконструкции и длительность операции всегда обсуждается с Вашим пластическим хирургом перед планируемой операцией.

ВОПРОС: Виталий Александрович, как Вы считаете, можно ли во время проведения таргетной терапии трастузумабом сделать реконструкцию груди или с восстановлением груди лучше подождать? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Таргетная терапия трастузумабом никак не влияет на процессы восстановления груди, если сама терапия происходит без осложнений, так же и сама реконструкция никак не влияет на качество введений таргетной терапии и на отсрочку!

ВОПРОС:  Возможна ли реконструкция груди по ВМП при двухсторонней мастэктомии. Одна грудь рак, вторая профилактика по причине мутации BRCA 1.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Невозможно выполнить реконструкцию с двух сторон по ВТМП. При двустороннем раке квота оформляется на одну сторону, на другую сторону надо оформлять опять и выполнять операцию с другой стороны. К сожалению, но так организованна помощь раковым больным с билатеральным раком, так как невозможно лечить одного пациента по двум квотам одновременно. У вас другая ситуация: BRCA1 позитивная, а профилактическая мастэктомия не в ходит в список заболеваний больных вообще, она превентивная и выполняется не с лечебной целью, поэтому реконструкция второй груди только через платные услуги (цены на эти услуги есть на сайте по этой ссылке: прайс на реконструкцию груди). В нашем медицинском центре мы выполняем операции по реконструкции и квоты у нас есть разные. Необходимо предварительно проконсультироваться, чтобы определиться с объемом операции и тактикой всей реконструкции.

ВОПРОС: Добрый день! Была проведены секторальная резекция молочной железы, необходима повторная операция, т.к. диагностировали рак. Оперироваться планирую по квоте в Москве. Подскажите, пожалуйста, на период ожидания возможен ли прием каких-либо препаратов на основе ИГХ или только после операции?: реакция с антителами к рецепторам эстрогена положительна в 65 % ядер опухолевых клеток (интенсивное окрашивание) (7 баллов (TS) Allred score), реакция с антителами к рецепторам прогрестерона положительна в 80 % ядер опухолевых клеток (интенсивное окрашивание) (8 баллов (TS) Allred score), реакция с антителами к онкобелку cerb - B2 0.Реакция с антителами к Ki-67 положительна в 23% ядер опухолевых клеток. Какое может быть предложено лечение?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы планируете операцию в ближайшее время? Если да, то ничего принимать не надо, а надо оперироваться!! Если операция через 2-3 месяца, то ваш онколог, который вас обследовал, должен знать что операция нескоро и назначить вам лечение. Для того чтобы назначить лечение надо знать возраст, клиническую стадию и многое другое. Окончательное лечение лекарственными препаратами назначается после операции, когда будет полная гистология. Сейчас можно только  сказать, что вам показана антигормональная эндокринотерапия, так как у Вас люминальный тип А рака молочной железы. Назначать лечение Вам будет онколог, сейчас предварительно Вам показан прием таблеток Тамоксифен в дозировке 20мг.

ВОПРОС: Виталий Александрович, что выполняется когда при восстановлении груди ткани берутся со спины?

ОТВЕТ: Когда используются ткани спины, берутся мышцы спины и часть кожи и жира, лежащая над этой мышцей (так называемая кожная лопатка-островок). Этот лоскут называется лоскутом широчайшей мышцы спины – торокодорзальный лоскут (ТДЛ). Ткань со спины удаляется и перемещается к передней части груди с прикрепленными артериями и венами, поскольку большинство женщин не имеют достаточного жирового слоя ткани на спине, чтобы воссоздать грудь, используя только лоскут ТДЛ и имплант или экспандер.Расположение разреза на спине будет зависеть от количества кожи, необходимого для замены кожи, удаленной во время мастэктомии. Часто разрез и образовавшийся шрам можно разместить так, чтобы ваш бюстгальтер скрывал шрам. Вращение ткани от спины к груди приведет к образованию громоздкой области под подмышкой. Это явление уменьшится с течением времени, также перемещение ТДЛ часто возмещает дефицит ткани после выполненной лимфаденэктомии. Может потребоваться дополнительная операция для замены экспандера, который был помещен под ТДЛ, на постоянный силиконовый имплант. Лоскут ТДЛ также можно использовать для возмещения дефекта после органосохранных операций на молочной железе, чтобы заполнить деформированную область, которая может появиться после удаления ткани молочной железы. Пациенты, как правило, не испытывают серьезных долговременных проблем с использованием широчайшей мышцы спины и могут возобновить повседневную деятельность и заниматься спортом точно так же, как и до операции. Однако, если вы занимаетесь скалолазанием, плаванием или играете в теннис, вы сможете заметить некоторую слабость плеча.

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли восстановить грудь только тканями спины не используя импланты?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это невозможно. Ткань со спины удаляется и перемещается к передней части груди с прикрепленными артериями и венами и поскольку большинство женщин не имеют достаточного жирового слоя ткани на спине, чтобы воссоздать грудь, необходимо использовать лоскут ТДЛ с имплантом, или экспандером.

ВОПРОС: Виталий Александрович, что выполняется при реконструкции молочной железы собственными тканями живота?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Реконструкция молочной железы с использованием тканей живота для воссоздания груди обеспечивает естественный результат по сравнению с любой техникой. Выбор ткани для перемещения с живота на грудь для воссоздания железы будет варьироваться для каждого индивидуально, так как это зависит от кровеносных сосудов, которые снабжают ткани вашего живота. Термины, используемые для описания лоскута, взятого с брюшной полости, могут сбивать с толку. Понимание строения вашего живота может быть полезным. Ваша брюшная стенка состоит из нескольких слоев: самый внешний слой ̶ с кожей; под кожей ̶ слой жира. Затем следует слой ткани, известный как фасция, который очень крепкий и помогает предотвратить выпячивание кишечника. Под фасцией находятся прямые мышцы живота.Два кровеносных сосуда обеспечивают кровоснабжение этой мышцы - глубокая верхняя эпигастральная артерия и вена и глубокая нижняя эпигастральная артерия и вена. Глубокая нижняя эпигастральная артерия и вена имеют сравнительно небольшие кровеносные сосуды, которые отрываются и перемещаются обратно через прямую мышцу живота, обеспечивая кровью жировой слой и кожу. Эти кровеносные сосуды называют «перфорантами». Другой набор кровеносных сосудов, известный как поверхностная нижняя эпигастральная артерия и вена, также помогает снабжать кровоток жировой ткани и кожи. Эти кровеносные сосуды лежат поверх слоя фасции. Ткань, взятая с вашего живота, может состоять из всех этих слоев или только из нескольких. Кроме того, ткань может быть повернута к вашей груди по кровоснабжению (сосудистая «ножка») или отсоединена от кровотока и подключена к новому кровоснабжению в груди («свободный» лоскут). Сущестсую различные типы лоскутов брюшной стенки, которые могут быть использованы для воссоздания груди. Поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (TRAM): этот лоскут перемещается в область реконструируемой груди на питающим основани, которым является прямая мышца живота с эпигастральными сосудами. Он состоит из кожи, жировой ткани и мышц, с фасцией или без нее. Свободный лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM): этот лоскут, который отключен от кровоснабжения и подключен к кровоснабжению грудной клетки. Он также состоит из кожи, жировой ткани и мышц, с фасцией или без нее. Так же существуют мышечно-щадящие и перфорантные лоскуты. Последние достижения в области хирургической техники позволили хирургам уменьшить количество объема мышц и фасций, взятых с лоскутом для реконструкции. Было показано, что это уменьшает такие проблемы, как слабость передней стенки живота, грыжи и «выпуклости», которые могут возникнуть в результате удаления части поддерживающей структуры брюшной стенки. В зависимости от уровня подготовки и опыта вашего хирурга, а также от размера и наличия кровеносных сосудов можно создать лоскут без удаления или удаления небольшого количества фасции или мышц. Свободный мышечно-щадящий TRAM-лоскут ̶ это лоскут, который отключен от кровоснабжения и подключен к кровоснабжению грудной клетки. Он состоит из кожи, жировой ткани и небольшой части мышц, с фасцией или без нее. Большая часть фасции и мышц не берется. Свободный лоскут с глубоким нижним эпигастральным перфорантом (DIEP̶-лоскут) ̶ это лоскут, который отсоединен от кровоснабжения и соединен с кровоснабжением грудной клетки. Он состоит из кожи, жировой ткани и глубокой нижней эпигастральной артерии и вены и ее перфорантов (мелких кровеносных сосудов)

ВОПРОС: Виталий Александрович, каким может быть окончательный результат при реконструкции груди только имплантами?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Реконструкция груди на основе только имплантов обеспечивает приемлемый косметический результат без использования ткани другой части вашего тела. После мастэктомии Ваш реконструктивный хирург установит расширитель ткани - экспандер в специальный мышечный карман, который образуется под мышцей на стенке грудной клетки и под кожей, остающейся после мастэктомии. Затем планируется операция по удалению экспандера и замене его постоянным имплантатом. Выгода этих операций в том, что сама операция длится меньше времени, короче период восстановления, меньше шрамов.

ВОПРОС: Виталий Александрович, каким может окончательный результат при реконструкции груди только собственными тканями живота?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Реконструкция молочной железы с использованием тканей живота для воссоздания груди обеспечивает наиболее естественный результат по сравнению с любой техникой. Международными экспертами он обычно оценивается, как хороший или превосходный, ткани мягкие и естественные, соотвествуют естественному возрасту, также в одну операцию улучшается форма передней брюшной стенки.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 48 лет.Т1сNoM0 Ia st,узловая форма. Радикальная резекция груди. Умереннодифференцированная инфильтрирующая канцирнома м.ж. G-II. Метастазов нет. Э-8 б. П -8б.Her 2 негативная. Кi67-20%. прошла лучевую терапию. Назначен фарестон. Напишите ,пожалуйста, простым языком какой рак и правильно ли назначили лечение. Заранее Вас благодарю.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У вас люминальный тип А рака молочной железы начальной стадии, Вам после лучевой терапии показано лечение только антиэстрогенами: тамоксифеном 20 мг или же Фарестоном, с лечением абсолютно согласен! Прогноз с Вашей стадией и молекулярным подтипом рака люминальный А благоприятный! Всех благ Вам! 

ВОПРОС: Добрый день. Назначена гормонотерапия аромазин +золадекс. Принимаю почти год (с марта 2018) очень болят кисти рук (запястья), ограничены движения большого пальца, сильные боли. Может это быть побочка от препарата. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы перечисляете именно все побочные эффекты от этих препаратов, также могут быть тугоподвижные тазобедренные суставы, но это чаще у пожилых людей. В Вашей ситуации в принципе ничего не изменить, также эти явления через 2-3 года приема уменьшаются.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Вы уже ранее отвечали на мои вопросы, можно ещё спросить, мне 42 года, диагноз Рмж Т4NxM0 инфильтрующий протоковый, игх эс.75% пр 85% Her 2 слабая позитивная реакция 2+, ki 67- 35%, на основании анализа fish -амплификация не выявлено, прошла 4 курса химии по схеме АС, теперь рекомендовано ещё 4 курса таксотера в монорежиме, после этого будет операция и теперь вопрос :возможно ли что при таком лечении 3б стадия перейдет в 4 четвертую и в операции будет вообще отказано, может лучше прооперироваться, а потом ещё химию пройти, я в замешательстве, прошу помогите, заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Не волнуйтесь, Вы просто не владеете информацией. В данном случае за Вас отвечают врачи, которые проводят вам химиотерапию, и они в этом деле профессионалы, Вы должны доверять им. На фоне проведения химиотерапии прогрессия бывает редко, если она и бывает, то уже при четвертной стадии, а у вас третья. Таксаны - это очень хорошая группа препаратов, и я с полностью согласен с их назначением. В нашей жизни возможно все, что угодно!! Не надо об этом думать, и особенно о повышении стадии рака молочной железы. Оперироваться надо после всей химиотерапии, вам скорее всего, назначили таксаны потому что эффект от лечения был не достаточным, а вообще эта схема международная и подразумевает проведение всех курсов до конца( АС и Таксаны) и после этого операция!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Спасибо Вам за то, что находите время отвечать на вопросы! У меня такой вопрос: Ki до 85% что значит до 85, значит ли это что может быть 50 или 60 например? Мне 38 лет, Стадия 2а, пр и ер-8, нер2 отрицательный, ки до 85%, назначена АС 4. ( назначена из-за высокой степени ки?)

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это означает что у вас люминальный тип В рака молочной железы и опухоль с KI 67 до 85 % является агрессивной? и чтобы достичь успеха в дальнейшем лечении, надо обязательно провести  химиотерапию как одним из этапов лечения. Вообще 4АС для Вас мало, я бы провел 6 FAC или 6 АС. У Вас молодой возраст и  Вас надо лечить агрессивно перед приемом эндокринотерапии.

ВОПРОС: Виталий Александрович, в каких целях используют сетку при реконструкции молочной железы?



ОТВЕТ: Сетка это материал, который используется для предотвращения или удаления грыж и выпуклостей при реконструкции груди с использованием собственных тканей тела брюшной стенки. Может быть изготовлена из постоянного шовного материала (протезирование), а также ткани животного или человеческого происхождения (биопротезирование).

ВОПРОС: Виталий Александрович, может ли тромбоз сосудов помешать притоку крови к лоскуту или от него при реконструкции груди с использованием собственных тканей тела? 

ОТВЕТ: Да, конечно, тромб внутри кровеносного сосуда может помешать притоку крови к лоскуту и от него. 

ВОПРОС: Виталий Александрович, слышала от своего хирурга когда восстанавливала груди после мастэктомии, такое выражение как лоскут на сосудистой ножке. Вы можете простым языком рассказать что это такое?

ОТВЕТ: Лоскут на сосудистой ножке  при реконструкции груди собственными тканями перемещается на новое место и не выключается из кровоснабжения - перемещается  к передней части груди со спины с прикрепленными артериями и венами.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Спасибо, что находите время отвечать на наши вопросы. Позади лечение - хирургическое и химиотерапия и я поняла, что готова морально к следующему этапу - восстановлению груди. Я живу в другом регионе и хочу приехать в Санкт-Петербург чтобы сделать реконструкцию груди по квоте у вас. Это возможно? Еще раз спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это возможно, для этого надо взять  направление в наш центр по ОМС для операции. Предварительно связаться со мной удобным для Вас способом, чтобы я Вас проконсультировал и рассказал все детали восстановления груди.

 

ВОПРОС: Виталий Александрович, я прочитала Вашу брошюру. Спасибо вам за эту информацию. У меня возник один вопрос. Вы пишите про карман кожи, который можно сохранить во время мастэктомии, установив экспандер. Я не очень поняла, что такое карман кожи. Объясните, пожалуйста.

ОТВЕТ: "Карман кожи" это сохранение кожи на груди во время масэктомии при помощи установки экспандера, что делает грудь более естественной после реконструкции.

ВОПРОС: Добрый вечер. Спасибо за оперативность Ваших ответов. Ещё нужна консультация. Месячные прекратились в августе 2017 года во время химиотерапии, назначен аромазин +золадекс. На УЗИ в сентябре 2018 яичники не работаю. Необходимо ли предохраняться во время полового акта. Какова вероятность наступления беременности. Мне 48 лет и беременности я не планирую.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы продолжаете прием Золадекса с Аромазином, то это значит, что Вы сейчас не можете забеременеть, так как яичники выключены Золадексом. Если вы все-таки не колете Золадекс, то предохраняться все-таки необходимо пока Вам гинеколог не скажет, что Вы в стойкой менопаузе. УЗИ яичников не показатель, что они не работают. Смотрится Мюллеровский гормон насколько Вы в менопаузе!

ВОПРОС : Виталий Александрович, добрый день. У моей жены рмж 4 стадия. После биопсии такая запись: согласно критериям ASCOT /CAP2013 в исследуемом образце опухоли не обнаружено амплификации гена ERBB-2(her2/neo),случай должен быть расценен как HER2-негативный. Далее назначена 1курсПХТдоксорубицин, эндоксан. При выписке после хт поставлен диагноз :ER 8 PR 8 Her2/neo2++, Ki67-10% FISH: Her2/neo 0 , Гистология :инфильтрирующая карцинома. Поясните пожалуйста, какой это рак. Гормонозависимый или нет. Можно ли принимать тамоксифен, кабецин. Был климакс, принимала климадинон, сейчас опять месяч. цикл начался. Можно ли принимать эти препараты. Ещё у неё MTS в кости таза, сильные боли, что можно принимать при этом.

ОТВЕТ: Здравствуйте!Я правильно понял ,что у Вашей жены рак молочной железы с метастазами в кости, и она ранее не оперировалась, выявлен впервые и еще присутствует болевой синдром?!!!Так же у жены был климакс, но по каким-то причинам опять начались месячные? Такого не бывает! Климакс начался, значит больше месячных не будет! В данном случае у нее люминальный тип А,  рак гормонозависимый! Ей вообще химия не показана , надо назначать тамоксифен или ингибиторы ароматазы и для снятия болевого синдрома назначить ингибиторы резорбции костной ткани или Деносумаб 120 мг раз в 21 день . Дело в том, что мне непонятно зачем ей местный онколог назначил химиотерапию? Возможно Вы мне что-то не написали или написали неверно?Какой ТNM у жены и ее возраст?

ВОПРОС: Здравствуйте, у жены онкология рак молочной железы 4 стадии, her2-3+, pr+(ts5),er+(ts), ki 67до15%.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Очень серьезный вопрос,  так как идет речь о 4 стадии. В данном случае нужен также TNM, возраст и сопутствующая патология. Это люминальный тип В - HER2NEU позитивный , но важно знать где метастазы!!! В данном случае важно решить вопрос о назначении таргетной терапии. Вообще этот вопрос решает химиотерапевт на местном уровне по месту жительства, так как лечение очень серьезное.  Чтобы точно ответить какое лечение в этой ситуации необходимо дополнительные данные и желательно видеть пациента лично!

ВОПРОС: Добрый день! Делала УЗИ молочной железы. В заключении написали, что ЭХО-признаки диф.ФМК ткани обеих молочных желёз, гиперплазированного л/у в правой подмышечной области. Гипоэхогенное образование с чётким ровным контуром и выраженной гиперваскуляризацией 28х11 мм.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! На первый взгляд ничего серьезного, но надо разбираться! И в любом случае это надо удалить! Если Вы это имели ввиду! 

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. У моей жены рмж 4 стадия. После биопсии такая запись :согласно критериям ASCOT /CAP2013 в исследуемом образце опухоли не обнаружено амплификации генаERBB-2(her2/neo),случай должен быть расценен как HER2-негативный.Далее назначена 1курсПХТдоксорубицин, эндоксан. При выписке после хт поставлен диагноз :ER 8 PR 8 Her2/neo2++,Ki67-10%FISH:Her2/neo 0 , Гистология :инфильтрирующая карценома. Поясните пожалуйста, какой это рак. Гормонозависимый или нет. Можно ли принимать тамоксифен, кабецин. Был климакс, принимала климадинон, сейчас опять месяч. цикл начался. Можно ли принимать эти препараты. Ещё у неё MTS в кости таза, сильные боли, что можно принимать при этом.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Надо срочно отменить Климадион, так как у жены гормонозависимый рак молочной железы, этот препарат содержит растительные эстрогены и провоцирует рост опухоли. В данном случае надо подключить к химиотерапии Ингибиторы резорбции костной ткани или Деносумаб 120 через 1 день, и боли начнут уменьшаться. Я не вижу смысла в данном случае в химиотерапии, но если ей назначили химиотерапию, значит я и вы что-то не знаем! Вообще, если у жены нет висцерального криза, продолжаются месячные, то надо назначить тамоксифен и Золедроновую кислоту, Золадекс( как альтернатива кастрации) или же ингибиторы ароматазы обязательно с Золадексом и тоже Золедроновую кислоту. В любом случае это лечение назначает химиотерапевт по месту жительства.

ВОПРОС: Виталий Александрович, планирую реконструкцию груди, но живу в Ленинградской области. Могу ли я в Вашем медицинском центре сделать реконструкция груди в рамках ВТМП? Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте !Конечно, можете, для этого Вам надо взять направление в наш медицинский центр по ОМС и связаться со мной, чтобы  обсудить все детали  реконструкции, а также варианты и возможности предоставленной квоты для реконструкции.

ВОПРОС: Виталий Александрович, с какой зоны Вы используете жир для коррекции после реконструкции груди?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вообще есть стандартные области откуда можно брать жир для липофиллинга. Обычно жир берется из той области, где его больше всего - чаще всего это живот и бедра! 

ВОПРОС: Виталий Александрович, при установке эспандера или грудного импланта устанавливают дренаж? И если да, то через какое время его удаляют?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Дренаж всегда устанавливается при реконструкции, независимо, что это экспандер или имплант!Удаляется дренаж индивидуально! Но по международному протоколу дренаж можно убирать, если по нему стекает около 50 мл или меньше сукровицы в сутки. Но повторяю, что это все индивидуально.

ВОПРОС: Виталий Александрович, какая техника восстановления соска с Вашей точки зрения и опыта наилучшая?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По моему мнению, самая адекватная и результативная техника по Денису Хаммонду, я выполняю реконструкцию соска по методу этого автора. Но на самом деле каждый хирург владеет удобной для него техникой и  существует много методик. Какой бы методикой не владел хирург - лишь бы он это делал профессионально!