Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Доброго времени суток! Мне 56 лет, 4 года назад операция, 4 красных химий 30 ЛТ. 2 А стадия, гормонозависимый РМЖ. Изначально Золадекс, тамоксифен. За 3,5 года приема тамоксифена 2 раз проводили диагностическое выскабливание, эндометрий до 14 мм. Тамоксифен заменили на анастрозол. В июле 2024 года ( на фоне приема тамоксифена) онкомаркет Са 15-3 был 8,6, с сентября 2024 года начали принимать анастрозол, витамин Д ( на тот момент показатель витамина Д 11,6) 30.11.2024 года - 21,8, 15.01.25 года - 23,3 , показатель витамина д 19,4. Меня очень беспокоит такой скачок показателей онкомаркера ( лечащий врач сказал, что все в пределах нормы). Какие обследования , анализы или действия мне надо предпринять? Спасибо.

ОТВЕТ:  Во-первых, онкомаркер (ОМ) Са 15-3 у Вас действительно в пределах нормы, а, во-вторых, этот онкомаркер, как и другие онкомаркеры для диагностика рака молочной железы, а именно - раковый эмбриональный антиген (РЭА) и муциноподобный рако-ассоциированный антиген (МСА) не являются специфическими, поэтому важно понимать:

✔️Повышение уровня ОМ не является 100% признаком рака, т.к много онкомаркеров являются неспецифическими и могут повышаться при неопухолевых процессах;

✔️Нормальный уровень ОМ не может гарантировать отсутствие злокачественной опухоли;

✔️Не все пациенты со злокачественными опухолями имеют повышенный уровень ОМ;

✔️Не существует такого ОМ, который можно сдавать 1 раз в год и точно знать, что риска развития РМЖ нет.
Так что, кроме бессмысленной траты денег, сделанной вами, в этом исследовании нет смысла. Более того, это создает множество психологических проблем: вы постоянно думаете об этом повышении онкомаркера и постоянно заставляете себя что-то искать в себе, постоянно обследоваться и тем самым постоянно находиться в хроническом стрессе, нанося вред своему организму. 

ВОПРОС: Возраст – 46 лет Заключительный клинический диагноз: рак правой молочной железы, сТ1сN0M0, люминальный А подтип рТ1сN0M0, st. I A, состояние после хирургического лечения, кл.гр.2. Выполнена радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной маммопластикой правой большой грудной мышцей. Протокол ИГХ июль 2022 (крупные локусы инвазивной высокодифференцированной тубулярной карциномы G1) – ER-98%, PR – 98%, Ki67 – 12% Her2 Neu - 1+ Операция – август 2022 Протокол ИГХ после операции – Инвазивная карцинома неспецифического типа grade 1 с фиброзом стомы (подробнее выписку прилагаю) Проведена Лучевая терапия 16 сеансов Лечение: на данный момент принимаю Фарестон 60 мг (пропал из аптек, буду переходить на Тамоксифен) и уколы Бусерелина. Вопрос: Очень тяжелые побочные эффекты, нет аппетита, нет сил, жуткая слабость, тревожность, приливы без остановки, собрала всю побочку. Могу ли я вместо Бусерелина перейти на уколы Золадекса или Гозерелина? Читала, что были случаи тяжелой побочки от Бусерелина, которая практически уходила при смене препарата на Золадекс и повышалось качество жизни. 

ОТВЕТ: В данном случае Золадекс является практически аналогом, препаратом с таким же механизмом действия и переход его возможен, но только с разрешения лечащего врача, так как могут быть некоторые тонкости и другие детали, к примеру, его постоянного наличия в аптечной сети. В Ваших данных я вообще не вижу необходимости в отключении яичников так как у Вас нет отрицательных факторов прогноза и возможен просто прием тамоксифена, но повторюсь, что смена препарата или отмена только через онкологический консилиум!
 

ВОПРОС:  Была секторальная диагностическая резекция. Гистология: инвазивная дольковая карцинома молочной железы. G1 диаметром до 1 см без признаков васкулярной и периневральной инвазии с выраженным диффузным фиброзом, рТ1N0M0, ИГХ эстроген 8, прогестерон 8, Her-2/neu 0, Ki 67 10%. Обследовали на отдалённые метастазы: УЗИ брюшной полости, рентген норма.  Достаточно ли обследований на метастазы которое они провели или лучше расширить?  Сказали повторная операция удаление полное или частичное, затем лучевая, затем химия? Оправдание ли такой подход? Нужно ли сдавать на мутацию BRCA? Можно расшифровку диагноза? Будут ли назначать гормоны? Горномозавистмая ли она?

ОТВЕТ:  В данном случае если в краях резекции нет рака молочной железы, то можно железу не оперировать! Но остался вопрос с лимфоузлами, поэтому надо выполнять биопсию сигнальных лимыоузлов и смотреть есть ли в них метастазы! Скорее всего, у Вас будет только эндокринотерапия, так как низкий ki 67 и высокие эстрогены и прогестероны. Того обследования. которое у вас - достаточно, но в идеале можно выполнить КТ грудной клетки и брюшной полости для более точного диагноза. У вас начальная стадия рака молочной железы рТ1NxМ0, но лимфоузлы я так понимаю не дообследованны! Лучевая терапия будет при условии, если сохранят грудь. У Вас рак люминальный А, то есть гормонозависимый.

ВОПРОС:  Была секторальная диагностическая резекция молочной железы, поставлен диагноз инвазивный рак молочной железы. Операция выполнена с соблюдением онкологических принципов, края резекции без рака. Что делать с лимфоузлами? Что такое БСЛУ?
ОТВЕТ: Биопсия сигнального лимфоузла (БСЛУ) - это процедура, которая проводится во время операции по удалению опухоли молочной железы. Она позволяет определить, распространился ли рак на лимфатические узлы. В ходе БСЛУ хирург удаляет один или несколько лимфоузлов, которые называются сигнальными. Эти лимфоузлы находятся ближе всего к опухоли и первыми реагируют на ее присутствие. После удаления они отправляются в лабораторию для исследования под микроскопом. Если в сигнальных лимфоузлах обнаруживаются раковые клетки, это указывает на то, что рак может быть уже распространился на другие лимфоузлы. В этом случае лечение будет более сложным и продолжительным. Если же раковых клеток не найдено, это означает, что риск распространения рака минимален. Альтернатива данной методике является удаление лимфоузлов полностью. Конечно, если клинически лимфоузлы без мтс, БСЛУ помогает избежать многих проблем, в том числе таких как лимфедема. БСЛУ это достоверный метод исследования. Края резекции у Вас чистые и опухоль удалена в пределах здоровых тканей.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! В 2022 рак молочной железы, люминальный А, мастэктомия, принимаю тамоксифен и золадекс. В 2023 на узи 0,8 мм эндометрий, в 2025 году в январе 13 мм. Стоит-ли делать гинекологическое выскабливание? Получается рост за 2 года 5 мм. Ничего не беспокоит, на уУЗИ все выглядит спокойно, есть только рост эндометрия.

ОТВЕТ:  ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Таким образом, данные изменения эндометрия не являются основанием для прекращения приема тамоксифена, несмотря на их потенциальный риск. Положительное воздействие тамоксифена на лечение рака молочной железы существенно превосходит возможные риски, связанные с развитием рака эндометрия.
Женщины в постменопаузе, принимающие тамоксифен, нуждаются в регулярном наблюдении за симптомами гиперплазии и рака эндометрия, такими как вагинальные кровотечения или кровянистые выделения. Если симптомы отсутствуют, дополнительное исследование эндометрия не требуется. Женщины в пременопаузе, принимающие тамоксифен, не нуждаются в дополнительных обследованиях между рутинными визитами к гинекологу.

Диагностика включает измерение толщины эндометрия при УЗИ, описание его характеристик, таких как васкуляризация, структура, наличие кист и неровностей. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование.

ВОПРОС: Здравствуйте, у мамы - 62 года, рак левой молочной железы, grade 2, T4 ( опухоль проросла на кожу) - кт грудной клетки, узи органов малого таза, брюшной полости, почек- чистое, N2. ИГХ - Рецепторный статус: ЕR- положительный, PR- положительный (более 20%). HER2: отрицательный (1 балл). Индекс пролиферации Кi-67: 16%. Дополнительные исследования: ИГХ (прогностические и предиктивные факторы) Выполнены иммуногистохимические исследования: ER: положительный (более 10% опухолевых клеток) Оценка по Allred (ЕR): Процент позитивных клеток: 5 баллов, 67-100% окрашенных опухолевых клеток Выраженность экспрессии: 3 балла, выраженная экспрессия Сумма баллов по Allred: 8 PR: положительный, ≥20% Оценка по Allred (PR): Процент позитивных клеток: 5 баллов, 67-100% окрашенных опухолевых клеток Выраженность экспрессии: 3 балла, выраженная экспрессия Сумма баллов по Allred: 8 HER2: отрицательный HER2. По протоколу ASCO/CAP 2018: 1 балл: слабое неполное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли Ki-67(%): 16% Нужна ли химиотерапия, остальные анализы крови в норме?

ОТВЕТ:  У Вашей мамы фенотип рака люминальный А, но N2, поэтому нужна химиотерапия

ВОПРОС: Здравствуйте! 13.12.2024 была проведена мастэктомия справа. Скажите, пожалуйста, можно ли в левую грудь тоже поставить сразу имплант ( пусть даже за отдельную плату)? Входит ли восстановление ареолы соска в квоту? И сама реконструкция не ранее чем через год, после мастэктомии?

ОТВЕТ: Если была лучевая терапия, то лучше делать реконструкцию через год. Восстановление ареолы, к сожалению, на входит в квоту. Так как маммопластика на здоровой груди не входит в квоту, нельзя совмещать в одной операции операцию по квоте и в рамках платных услуг.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Мне 50 лет, месячные сохранены, 2 стадия, G2, муцинозный люминальный А тип. По результатам послеоперационной гистохимии Эр - 95% 7 TS, Прог - 90% 7 TS, Her2 +1 отриц, Ki 67 - 18%. Была проведена радикальная мастэктомия по Маддену, в 2 лимфоузлах обнаружены метастазы. Нужна ли мне еще и химиотерапия или достаточно лучевой и гормонотерапии с отключением яичников?

ОТВЕТ: В данном случае химиотерапия не нужна и достаточно только эндокринотерапии с отключением яичников, а также необходимо назначения лучевой терапии.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне69лет. Рак левой молочной железы pT2N0M0,  2A стадии, G3, ER 7 баллов, PR7 баллов, Her2neu3+, инфильтрирующий протоковый рак 3 степени злокачественности. Мастэктомия радикальная по Мадден 6.12.19.Проведено проведено 17курсов ТТ трастузумабом до 20.01.21. С 06.20 принимаю тамоксифен 4,5года. М--эхо было 5-6мм. На УЗИ 9.12.24 стало 11 мм. Рекомендовано сделать УЗИ через 3 месяца. Стоит ли продолжать принимать тамоксифен или заменить другим препаратом? Что Вы порекомендуете?

ОТВЕТ:  ВОЗ выделила это состояние эндометрия, связанное с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Клинические исследования показали, что у женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен, толщина эндометрия < 11 мм при отсутствии жалоб (кровянистых выделений из половых путей) считается допустимой и не требует дополнительного обследования. При толщине эндометрия ≥ 11 мм, усилении васкуляризации, неоднородности структуры, наличии жидкости в полости матки в отсутствие симптомов (вагинальных кровотечений) показана консультация гинеколога и углубленное гинекологическое обследование (аспирационная биопсия эндометрия).

ВОПРОС: Здравствуйте! Маме 45 лет, в феврале 2024 сделали органосохраняющую операцию, удалили сторожевые лимфоузлы (они были чистые). Диагноз : Cr левой молочной железы, st 2a T2NOMO. Инвазивная карцинома, протоковый рак G2. Иммуногистохимический диагноз ИГХ: РЭ 95, РП 90, ki-67-40%, her2-, Люминальный В. Было 4 курса ПХТ ( DC) +П/О ДЛТ с 3.06.2024 по 26. 06.2024. В лечении назначили тамоксифен и укол гозерелин. Расскажите, пожалуйста, что означает диагноз, какие прогнозы, лечение пройдено, на фоне приема тамоксифена и укола сильные приливы, как можно с ними справляться?

ОТВЕТ:  У Вашей мамы гормонозависимый рак молочной железы, так как высокий ki67, поэтому назначили отключение яичников уколами гозерелина. Приливы на фоне отключения яичников. Есть все шансы на долгую ремиссию. Что касается приливов, то со временем станет легче. Рекомендую прочитать статьи по ссылкам
❇️https://www.skvorsov.ru/melatonin_i_rmzh
❇️https://www.skvorsov.ru/beta-alanin-rmzh
❇️https://www.skvorsov.ru/menopauzalnyye-rasstroystva
 

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня рмж, стадия 3С, her+++, чувствительность гормонов 3 балла, проведено 8 курсов неадьювантной ХТ, радикальная мастэктомия, лучевая терапия. По результатам игх опухоли гормональная чувствительность 20%, после операции назначено 14 курсов кадсилы и ингибиторы ароматазы на 5 лет, на данный момент прошла 7 курсов, но по поводу гормонального лечения мнения химиотерапевтов расходятся, одни мне назначили принимать его практически сразу, другие сказали, что начинать надо после окончания ХТ. Хотели бы узнать ваше мнение по этому поводу. И после окончания ХТ я планирую реконструкцию, у меня стоит экспандер. Но переделывать надо и вторую грудь, там стоит имплант с дефектом (поставлен еще до обнаружения рмж). Как можно попасть к вам, каким образом получаются квоты и сколько будет стоить весь объем операции без нее, хотя бы примерно (замена экспандера на имплант, переделка второй груди с подтяжкой и в перспективе хочу сделать реконструкцию соска тканями, а не просто татуаж).

ОТВЕТ:  Эндокринотерапию надо начать принимать после химиотерапии.
 Замена экспандера на имплантат осуществляется после лучевой терапии не раньше, чем через шесть месяцев, раньше нельзя, так как необходимо, чтобы кожа зажила после лечения. При замене экспандера также и вторая молочная железа корректируется. Что касается объема операции, мне так сложно сказать, Вас надо смотреть и потом решать. И только после этого можно определить сумму. Необходима очная консультация или хотя бы увидеть фотографию. Квота оформляется в нашем онкоцентре на месте по специальному направлению 057 с Вашего места жительства. Квота не включает вторую железу и придется  разносить операцию на две. Вторая железа делается по хозрасчету! Вы можете ознакомиться с прайсом на сайте нашей клиники https://oncospb.ru/platnye-uslugi?tab=price
 Все же пришлите фотографию, и я Вас сориентирую!

ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне поставлен диагноз Инвазивная дольковая карцинома МЖ, G2, Т2N0M0, Эстроген рецепторный статус PS(5)+IS(3)=TS(8 балов). Прогестерон рецепторный статус PS(4)+IS(2)=TS(6 балов), HER2/neu-1+ (отрицательный) Ki -67 около 70% Подскажите будет ли мне назначена химиотерапия?

ОТВЕТ: Да, Вам показана химиотерапия.

ВОПРОС: Здравствуйте! Меня зовут Ольга, мне 42 года. В прошлом году был поставлен диагноз протоковая карцинома in situ (low nuclear grade). brca 1,2 не обнаружены, er 100%, pr 130%. her 2 neu отр. Была проведена подкожная мастэктомия с одномоментным эндопротезированием и симметризирующая операция с другой стороны (с эндопротезированием). Бслу не проводилась. Затем назначен тамоксифен на пять лет. Скажите, пожалуйста, нужно ли принимать тамоксифен? Ведь все удалили, края резекции чистые. Благодарю за ответ!

ОТВЕТ:  Карцинома in situ (low nuclear grade) это неинвазивный рак, который не метастазирует. При раке  in situ тамоксифен назначают в дозировке 20 мг внутрь ежедневно в течение 5 лет.
 

ВОПРОС: Добрый вечер. Ранее каждые полгода наблюдаю за молочной железой. Есть микрокластерная киста, МРТ с контактом и биопсия в норме. Наблюдаю. Ране УЗИ не показывали отклонений (осень 2022) в этом месяце был прием постинора, на 8 д.ц. По рекомендации маммолога пошла на УЗИ на 9 д.ц следующего (получается в этом же месяце, что и прием постинора через 18 дней) и нашли участок кожи сниженной эхогенности. Доктор сказал, что участок это не опасен, просто ткань почему то думает, что это вторая фаза цикла. Подскажите дальнейшие действия. Очень переживаю по всему этому поводу. Что делать? МРТ опять или пунтировать участок? Прописали индинол.

ОТВЕТ:  В данном случае это доброкачественный процесс, выявленный на УЗИ без динамики! Обычно МРТ выполняют когда есть какие-то вопросы, в данном случае вопросов по образованию нет! Я бы рекомендовал Вам продолжить наблюдение и все, ближе к 40 годам надо выполнить маммографию! Вы, конечно, можете выполнить МРТ и пунктировать этот участок, если Вам там будет спокойней. В приеме индинола не вижу смысла. 

ВОПРОС: Здравствуйте, скажите, пожалуйста, у мамы такой диагноз С50.4 правой молочной железы, T2N0M0, G2 st llA. ER 0% PR 0% Ki67 30-35% Her2neu 3+. Сказали операция и только полное удаление молочной железы. Подскажите возможно ли при таком диагнозе сохранить?

ОТВЕТ: С50.4 это код для обозначения злокачественного новообразования верхненаружного квадранта молочной железы. Я не знаю всех нюансов, но при тех данных, которые Вы указали, возможно сохранить грудь. 

ВОПРОС: Добрый день. 40 лет. Выявлен РМЖ, сделали секторальную резекцию. По гистологии диффузно узловой мультицентрический РМЖ, инфильтрующая карцинома Grade 2(3+2+1). Рекомендуют и другую грудь тоже удалить.

ОТВЕТ:  Удалить профилактически здоровую грудь можно только при мутации генов BRCA1/2. 

ВОПРОС: Здравствуйте. Прошла маммографию, результат прилагаю. После этого узи под контролем маммолога и осмотр. Снимка нет, маммографию прошла по медосмотру. Узи проходила в клинике , где 3 года наблюдалась по ФКМ. Маммолог рекомендовал повторную маммографию через 3 месяца. Может это слишком долгий срок, не следует ли мне сделать МРТ сейчас. Мне 55 лет.
Маммогрфия: ПРАВАЯ молочная железа: тип плотности А.На изображениях обнаруживаются соответствующая возрасту нормально сформированная железа. В ткани молочной железы выявляются рассянные фиброзно- железистые уплотнения. Тонкая структура железы равномерная, без патологических разрастаний соединительной ткани. Узловой патологии не выявлено. Заключение: изображение молочной железы без патологии, BI-RADS 1.
ЛЕВАЯ молочная железа: тип плотности А.
На изображениях обнаруживаются соответствующая возрасту нормально сформированная железа. В ткани молочной железы выявляются рассянные фиброзно- железистые уплотнения. Тонкая структура железы равномерная, без патологических разрастаний соединительной ткани. В верхне-наружном квадранте молочной железы определяется уплотнение размером 12мм*9мм с нечетким и неровными контурами
Заключение: очаговая асимметрия структуры (узловая мастопатия? объемное образование?). BI-RADS 3. Показано УЗИ, контрольная маммография через 6 мес.

ОТВЕТ:  По моему мнению, здесь ничего плохого нет. Конечно, для идеального варианта можно выполнить МРТ молочных желез, но в принципе согласен с Вашим доктором, что контроль маммографии через 3-4 месяца тоже возможен!

ВОПРОС: Добрый день ! Возраст 57 лет. По результатам цитологического исследования левой молочной железы заключение: в препарате комплексы, разрозненно лежащие полиморфные клетки эпителия протоков с выраженной атипией клеточных элементов. Цитологическая картина не исключает рак молочной железы. Подскажите пожалуйста, окончательный результат даст трепан - биопсия?

ОТВЕТ: Да, все верно! Или как вариант диагностическая секторальная резекция.

ВОПРОС: Вот вопрос о реконструкции с помощью экспандера. Я так понимаю он устанавливается под мышцу и я читала информацию что он под мышцей смещается и "гуляет" то есть при сокращении мышцы это как-то заметно. Хотя меня может быть это и не смутило бы.

ОТВЕТ: Экспандер устанавливают под мышцу, потом его раскачивают, формируется карман, потом экспандер меняют на имплант. После каждого этапа реконструкции в течение трех месяцев надо носить компрессионный бюстгальтер со съемной лентой, чтобы ничего не смещалось.

ВОПРОС: Здравствуйте доктор! Можно получить от вас подробный ответ по поводу дальнейшего лечения? Пока была только операция, полная мастэктомия по Маддэну. Вопрос в том нужна ли еще химиотерапия, помимо лучевой и гормонов, так как поражено 3 лимфоузла. По гистохимии люминальная А. Прилагаю и гистохимию и гистологию во вложенном файле.

ОТВЕТ:  При люминальном А раке молочной железы назначение адъювантной химиотерапии в дополнение к адъювантной эндокринотерапии по международным стандартам должно быть рассмотрено только при поражении метастазами 
≥ 4 регионарных лимфатических узлов. А у Вас три метастаза и стадия 2В. В данном случае конечно же рекомендована только эндокринотерапия и лучевая терапия! Смысла в химиотерапии нет!  Вы, конечно же, можете повторно сделать ИГХ и если это будет люминальный В фенотип, то химиотерапия будет нужна.