Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: что такое дозоуплотненный режим химиотерапии?

ОТВЕТ:  Дозоуплотнённый режим химиотерапии (dose-dense chemotherapy) — это режим, при котором доза или частота введения препарата отличается от стандартного протокола.
Суть такого режима — увеличение вводимой однократно дозы или уменьшение интервала между курсами. Как правило, интервалы между сеансами химиотерапии составляют 1, 2 или 3 недели.
Дозоуплотнённый режим применим не во всех случаях. Обычно к нему прибегают при высокоагрессивных опухолях, сложно поддающихся лекарственной терапии.
Некоторые цели такого режима:
- улучшить исходный результат;
- увеличить безрецидивный период;
- максимально повлиять на опухоль перед операцией.
Дозоуплотнённый режим одобрен при химиотерапии высокоагрессивных опухолей молочной железы, гематологических онкозаболеваниях.
К выбору такого режима врачи относятся осторожно, так как он отличается высокой токсичностью. При его назначении учитывают возраст пациента, сопутствующие патологии и другие критерии.
Назначение дозоуплотнённого режима химиотерапии должно проводиться под контролем врача.

ВОПРОС: 34 года, стадия 3С, G2, инфильтрующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы in situ ИГХ: рэ-0б, рп-0б, Her2 3+, Ki 35%, МТС в надключичных, подключичных и подмышечных лимфоузлах. В Блохина, учитывая агрессивность опухоли рекомендовали делать химиотерапию в дозоуплотненном режиме, врачи по месту жительства говорят, что смысла в дозоуплотненном режиме нет и назначать мне его не хотят.

ОТВЕТ:  Ответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat:
В данном видео обсуждается вопрос о назначении дозоуплотненной химиотерапии при лечении рака молочной железы. Пациентка с диагнозом T3cN2 инфильтрирующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы и цито, эстроген и прогестерон 0 баллов, HER2-позитивный рак, K67 35%, МТС в под- и подключичных, подмышечных лимфоузлах, обратилась за консультацией к врачу. Она столкнулась с разными мнениями: врачи из центра Блохина рекомендуют дозоуплотненную химиотерапию, а местные врачи считают это нецелесообразным.
Врач, консультирующий пациентку, объясняет, что на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы четко определить критерии для назначения дозоуплотненных режимов неоадъювантной химиотерапии (до операции). Он подчеркивает, что такая химиотерапия очень сильна и тяжело переносится, поэтому важно учитывать возраст пациента и сопутствующие заболевания.
Врач также отмечает, что существует альтернативная схема лечения — классическая химиотерапия с 4 циклами антрациклинов и 4 циклами таксанов с таргетной терапией, которая также эффективна. Он рекомендует довериться местным врачам и начать лечение, наблюдая за реакцией организма на химиотерапию.
Ключевым моментом является необходимость двойной таргетной блокады (трастузумаб и пертузумаб) при HER2-позитивном раке, особенно на стадии T3c. Дозоуплотненный режим назначается для достижения полного патоморфоза, но при такой высокой стадии это маловероятно.
Врач предупреждает о возможных побочных эффектах дозоуплотненной химиотерапии, которые могут отсрочить операцию. Он также отмечает, что возможность операции будет ясна в процессе химиотерапии, в зависимости от реакции лимфатических узлов.
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Я сейчас прошла химиотерапию по поводу РМЖ, тнрмж Т2n1m0, G3, Ki 67- 40%. Предстоит операция. Скажите, пожалуйста, возможно ли сделать двухстороннюю мастэктомию (у меня мутация brca1) без пластики в вашем хирургическом отделении? а реконструкцию сделать позже, в плановом порядке, уже после всего лечения? По первому консилиуму, объем операции – рпмэ с пластикой, но такой объем, на мой взгляд, недостаточный, по ряду причин: Образование множественное (один из узлов ретроареолярно по кт), мультифокальное, к сожалению, согласно узи ушло не полностью, после проведения нахт. По собственным наблюдениям не нравятся и кажутся подозрительными кожа (очень переживаю что клетки могут находиться в подкожно-жировой клетчатке над образованиями что может привести к рецедивам) и сак с больной стороны, а также сак с другой стороны (там по кт участки накопления контраста подозрительного характера) Из-за мутации хотелось бы удалить максимальное кол-во железистой потенциально опасной ткани (в т ч которая находится под кожей над железой и под сак). Возможные риски осложнений при установке имплантов и в связи с этим невозможности вовремя попасть на лучевую, а также возможные риски при лучевой Психологический фактор, при оставлении кожи над железой и сак с обеих сторон – повышенная тревожность и ухудшение качества жизни в связи с этим.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Мы в таких случаях не настаиваем на пластике. После осмотра еще раз обсудим объем, настаивать на пластике никто не будет, выполним мастэктомию  справа и слева!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 40 лет, мастэктомия, рмж, 2а стадия, T2N0M0, G3, er 98%, pr 3%,h er2 0, ki 67-57%, удалили 12 л/у, все чистые. Была тестовая эндокринотерапия, продолжаю после операции пить тамоксифен. Консилиум назначил такую схему  - 4 курса АС каждые 2 недели и 12 курсов паклитаксела  еженедельно, была ЛТ, тамоксифен назначили на 10 лет! Получила несколько вторых мнений и все рекомендуют схему TC 4 курса = доцетаксел +циклофосфамид и без лучевой терапии.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае 4 курса TC (доцетаксел +циклофосфамид) это стандартный курс при Вашем подтипе и этого достаточно. После химиотерапии надо продолжить отключать яиничники и начать прием тамоксифена! Лучевая терапия не показана! Во время химииотерапии принимать тамкосифен не надо!
 

ВОПРОС: Добрый день , Виталий Александрович, хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу назначенного лечения на данный момент? Не слишком ли тяжелое? Читала в Ваших ответах , что есть и другая схема в моем случае! Боюсь не смогу вынести побочные действия этих препаратов! Как и чем зашить организм от побочных действий? Эпикриз переслала на почту!

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас самое оптимальное лечение какое только может быть!!! Перед тем, как приступить к химиотерапии, крайне важно проконсультироваться с лечащими врачами по поводу сопутствующих заболеваний. Так, при повышенном давлении, болезнях сердца, нарушениях ритма или перенесенном инфаркте миокарда следует обратиться к кардиологу; неврологу – при неврологических проблемах, инсульте, мигренях; эндокринологу – при диабете или заболеваниях щитовидной железы; гастроэнтерологу – при болезнях желудочно-кишечного тракта и так далее. Важно, чтобы эти врачи были в курсе планируемого противоопухолевого лечения, чтобы при необходимости внести изменения в текущую схему приема лекарств. Чтобы лечение прошло максимально эффективно, важно пройти консультацию и устранить все очаги хронического воспаления, снижая риск обострения инфекции во время терапии. В первую очередь, это включает посещение стоматолога, отоларинголога, а в некоторых случаях и уролога, гинеколога и других специалистов. Перед лечением врач химиотерапевт, исходя из Ваших сопутствующих заболеваний,  порекомендует препараты для поддержки печени и пробиотики, направленные на поддержание здоровой микрофлоры кишечника. 
 
Не надо заранее ничего бояться. Все вопросы, связанные с побочными действиями лечения решать по мере их поступления! Превентивно ничего принимать не надо! 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!  Хочу узнать Ваше мнение касаемо моего дальнейшего лечения, какой режим химиотерапии в моем случае предпочтителен и как быстро его нужно начинать ( в течение какого срока после операции начало химиотерапии будет самым эффективным и оптимальным, и после какого срока мало эффективным) а также какое дальнейшее лечение Вы бы назначили мне. Документы переслала на почту.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия должна начаться не позднее 6 недель после операции, в вашем случае отсчет химиотерапии идет с момента второй операции! Это время самое оптимальное! Я считаю такой режим избыточным!  В дополнение к эндокринотерапии можно назначить следующую схему, как предподчительную: DC (доцетаксел + циклофосфамид) 4 цикла. В Вашей ситуации возможны такие режимы эндокринотерапии: 1)назначение тамоксифена на 10 лет, 2) овариальная супрессия + тамоксифен или ингибиторы ароматазы 5 лет.
В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Как надо питаться при нейтропении?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нейтропения — это снижение количества нейтрофилов в крови, белых кровяных клеток, которые отвечают за обнаружение инфекции и её уничтожение. Такое состояние часто развивается на фоне химиотерапии или после трансплантации костного мозга. В этот период даже привычные продукты — плохо вымытый фрукт или пища с недостаточной тепловой обработкой — могут стать источником инфекции. И очень важно в этот момент правильно питаться. Это важно для безопасности и поддержания здоровья. Я выше ответил, что важно чтобы все продукты были  быть тщательно вымыты и правильно термически обработаны, и обязательно должны соблюдаться условия хранения. Надо союлдаться сбалансированное питание, чтобы организм получал достаточное количесвтео белков, витаминов и минералов! Надо избегать жирную, острую пищу, а также продукты, которые могут раздражать желудочно-кишечный тракт. То есть питание должно быть щадящим. Очень важно потреблять достаточное количество воды.
То есть при нейтропении пища превращается в элемент защиты и части терапии.
 

ВОПРОС:  Виталий Александрович, прошла первый курс химиотерапии. Уже поздно ставить метка в опухоль молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Практически каждому пациенту перед началом неоадъювантной терапии — химио- или гормонотерапии ставят специальную метку для обозначения локализации опухоли. Такая процедура обязательна для женщин с агрессивными формами рака груди (например, тройным негативным раком молочной железы или HER2-положительным), а также при крупных новообразованиях размером свыше пяти сантиметров (стадия T3). В процессе лечения размеры опухоли могут значительно уменьшиться вплоть до полного исчезновения. Если заранее не вставить метку, то хирургу станет сложно установить первоначальное местоположение образования, чтобы сделать органосохранную операцию!

Обязательно ли устанавливать метку исключительно перед первым курсом химиотерапии? Нет, ее можно разместить на любом этапе до того момента, пока опухоль четко визуализируется во время ультразвукового исследования.

По моему мнению, все равно стоит ставить метку, чтобы облегчить работу патоморфолога при последующем гистологическом исследовании тканей.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Мне поставили РМЖ: Морфологический тип опухоли: 8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак, БДУ. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: cT2cN0cM0. Стадия опухолевого процесса: IIA. Рецепторы эстрогенов: 0(PS)+0(IS)=0(TS), при позитивных внешнем и внутреннем контролях. Рецепторы прогестерона: 1(PS)+1(IS)=2(TS), при позитивных внешнем и внутреннем контролях. Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP’18 HER2-статус: 3+, при позитивном внешнем контроле. Ki67: 60% Назначили лечение первым этапом НАПХТ по схеме DCHP (доцетаксел 75мг/м2 в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в 1-й день, трастузумаб  8мг/кг нагрузочная доза в первый курс, далее 6мг/кг в 1-й день, перьета 840мг нагрузочнгая доза в первый курс, далее 420мг в 1-й день, цикл 21 день) в количествен 6-ти курсов, с контрольными обследованиями каждые 3 курса в объеме КТ ОГК, ОБП и ОМТ с к/у+ УЗИ молочных желез и периферических л/у. 2 этап -операция. Подскажите, пожалуйста, самая ли это эффективная схема? И нормально, что на 6 день после первой химии у меня сводит тело судорогами, жидкий стул, болит голова, все тело болит. Можно ли нагружать организм лекарствами против этих симптомов и какими? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это самая эффективная современная схема химиотерапии при данной форме рака молочной железы! Лечение вам назначено адекватное! Все перечисленные вами побочные эффекты могут быть при введении перечисленных химиопрепаратов! Это норма. Иногда они бывают опасными и требуют назначения сопутствующей терапии для коррекции. Это важно, лечение этих побочных действий лекарственными препаратами назначается строго лечащим врачом. Особенно коррекция показателей крови. На 6-7 день как раз пик этих проявлений, и в том числе судорожного состояния ног в данном случае.
Показатели крови у Вас не критичные, они должны восстановиться сами к следующей капельнице. 
 

ВОПРОС: Добрый день. Проконсультируйте пожалуйста! 39 лет! По ИГХ: Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы 3 степени злокачественности по Ноттингемской системе. pT2 N0 LV0 Pn1 R0. ER-позитивный статус, PR-позитивный статус, HER2 статус – негативный. Ki67-24%. Пью тамоксифен 20 мг. На консилиуме рекомендована химиотерапия: по данным гистологического исследования операционного материала, иммунофенотип, G3 степень злокачественности, рекомендовано: Провести адъювантную химиотерапию в режиме 4 ТС (Доцетаксел по 75 мг/м2 + Циклофосфамид по 600 мг/м2, в день 1, на фоне адекватной противорвотной терапии, каждые 3 недели). Вопрос: Необходима ли химиотерапия или можно обойтись тамоксифеном, который мне пить 5 лет. Удалена вся молочная железа, сосок и кожа вокруг.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  У Вас pT2 — размер опухоли и G3, то есть низкодифференцированная опухоль (высокая степень злокачественности) и по клиническим рекомендациям, учитывая размер и агрессивность опухоли, все же химиотерапия нужна! 

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Сегодня получила результаты ИГХ: ER баллов, PR=0 баллов, ki67=70% , Her2 - 1+. Люминальный В Her2негативный тип. Мне 37 лет. Стадия Т1N0M0. В верхне внутреннем квадранте левой молочной железы, на 10.30 на 5 см от края ареолы, на глубине 6 мм опухолевые массы d 18.4мм -11мм пониженной эхогенности неровными контурами, с лоскусами кровотока по периферии. G3( 8 баллов), солидно-алтверляторного строения, с очаговой инвазией в стромальную жировую клетчатку, с очаговой слабой лимфоцитарной инфильтрацией стромы. ICD-O 8500/3. Маммограмма в структуре обеих молочных желез единичные кальцинаты. MD BiRads 2, MS Birads 4c. Было в целом проведено минимальное исследование для исключения отдаленных метастаз: УЗИ, маммограмма, рентген, УЗИ брюшной полости и малого таза, все в норме. Делала в это же время МРТ головного мозга для нейрохирурга - есть МРТ признаки единичных очагов дисциркуляторного характера- нужно ли исключать МТС с контрастом в таком случае? У мамы в 51 год был ТНРМЖ, 13 лет ремиссия. Сегодня сдала кровь ПЦР на мутации - по NGS не направили делать, расскажите как будет отличаться хирургическое и лекарственное лечение в случае подтверждения, либо отсутствия генных мутаций. Предварительно мне предлагают органосохранную операцию с БСЛУ, химию, лучевую и гормональную терапию. Возможно ли сохранение груди в случае подтверждения мутации? И обоснована ли химиотерапия?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Так как Ваш рак люминальный В, то наличие или отсутствие мутации генов BRCA1/2 никак не влияют на лекарственную терапию (химиотерапия и эндокринотерапия). Если говорить о хирургическом лечении, то наличие мутации BRCA1 или BRCA2 при раке молочной железы не отменяет проведение органосохраняющей операции, тут выбор за Вами. 
У Вас высокий ki67 и низкодифференцированная опухоль G3, поэтому химиотерапия Вам показана! 
Причина единичных очагов дисциркуляторного характера, выявленных на МРТ, из-за нарушений в кровоснабжении головного мозга, которые, в том числе, могут быть из-за атеросклероза, артериальной гипертензии. То есть причина не в mts!

ВОПРОС: Здравствуйте, почему в предмедикации перед химиотерапией назначают дексаметазон? Чем он полезен и чем опасен при частом использовании. Спасибо.

ОТВЕТ: Симптоматическое лечение включает использование глюкокортикостероидных препаратов — таких как дексаметазон либо преднизолон. Эти средства оказывают противовоспалительное, антиэметическое (противорвотное) действие, подавляют иммунитет (в стандартных дозировках), а низкие дозы способны стимулировать его активность. В связи с этим дексаметазон часто включаются в схемы лечения для премедикации перед введением цитостатических и таргетных препаратов.
Если возникают нежелательные явления, связанные с активацией иммунной системы на фоне иммунотерапии, пациентам назначают глюкокортикостероиды.
Длительный прием данных лекарств способен вызвать ряд побочных эффектов: повреждение слизистой оболочки желудка, язвенная болезнь желудка, повышение артериального давления, набор веса, изменения распределения подкожного жира, развитие остеопороза, стойкое повышение уровня глюкозы.
Отмена глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон) после продолжительного курса должна осуществляться плавно, поскольку внезапное прекращение приема способно привести к развитию недостаточности коры надпочечников.

ВОПРОС: Добрый день, скажите чем можно поднять уровень лейкоцитов, после первой химии через две недели показатель упал до 1,67.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мой видеоответ по этой ссылке https://vkvideo.ru/video-211444126_456239542

Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения) — частое явление после химиотерапии и является следствием токсического воздействия препаратов на костный мозг. Если уровень лейкоцитов снизился до таких показателей, то это состояние может требовать внимания врача-онколога или гематолога для принятия решения о коррекции лечения и предотвращения возможных осложнений.

Для повышения уровня лейкоцитов используются следующие меры:
1. Медикаментозная терапия:
Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ): Препараты такие как филграстим и другие стимулируют выработку нейтрофилов в костном мозге и ускоряют восстановление их количества. Они назначаются врачом по строгим показаниям. При необходимости могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекций при глубоком снижении иммунитета из-за лейкопении.

2. Питание и образ жизни:
Важно соблюдать правила гигиены: мыть руки перед едой, избегать контактов с больными людьми, следить за качеством пищи. Употреблять достаточное количество белка и пролуктов с высоким содержанием витаминов группы B, железа, цинка, селена – они важны для нормального функционирования иммунной системы. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями, избегая продуктов, которые потенциально могут содержать патогенные микроорганизмы (сырые яйца, непастеризованное молоко).

3. Ограничение физических нагрузок:
Избегайте интенсивных тренировок и чрезмерного напряжения организма во время снижения иммунных показателей.

Будьте здоровы!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Не так давно я услышала, что витамин D влияет на полную патологическую ремиссию. Это правда?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Рандомизированное клиническое исследование (Omodei Sacco et al., Nutrition and Cancer, 2025) показало: у женщин с раком молочной железы, проходящих неоадъювантную химиотерапию, прием витамина D достоверно повышает шанс на достижение полной патологической ремиссии (pCR).

Результаты:

✔️43% пациенток, получавших 2000 МЕ витамина D ежедневно, достигли pCR, против 24% в группе плацебо (p=0,04).
✔️Женщины с уровнем 25(OH)D ≥20 нг/мл имели в 3,65 раза больше шансов на pCR (OR 3,65; 95% CI 1,09-12,8; p=0,04).
✔️Уровень витамина D у большинства участниц на старте исследования был снижен ( <20 нг/мл). Побочные эффекты не выявлены.

Механизмы действия, вероятно, следующие:
✔️ витамин D модулирует экспрессию генов, влияющих на пролиферацию, апоптоз, ангиогенез;
✔️ повышает чувствительность опухолевых клеток к антрациклинам и таксанам.

Вывод авторов: витамин D – безопасный, недорогой и потенциально эффективный адъювант для повышения эффективности неоадъювантной химиотерапии у пациенток с раком молочной железы.

Источник: Michelle Sako Omodei, et al. In Response to Comment on “Vitamin D Supplementation Improves Pathological Complete Response in Breast Cancer Patients Undergoing Neoadjuvant Chemotherapy”. Nutrition and Cancer. 2025 March.

ВОПРОС: Добрый вечер! Виталий Александрович, почему при полной регрессии опухоли в результате неоадъювантной химиотерапии все равно делают мастэктомию? Спасибо, Анна.

ОТВЕТ: Анна, потому что полная регрессия оценивается инструментальным методом, а еще она должна быть исследована в микроскоп и должен быть оценен лечебный патоморфоз, это можно сделать только поле удаление опухоли в виде мастэктомии или другой какой то радикальной операции, тут уже надо смотреть. Резюмируя: по инструментальным методам может быть полная регрессия, а по патоморфологическому исследованию неполная.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Были ли в Вашей хирургической практике случаи, когда злокачественная опухоль в результате неадьюватной химиотерапии превращалась в фиброз. Это я процитировала своего лечащего врача-химиотерепевта. Я в растерянности, не знаю как это трактовать.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Цель неоадъювантной химиотерапии это сделать женщину операбельно с целью уменьшения опухоли или убрать местно-распространённый процесс. Если Ваша опухоль очень чувствительна к химиотерапии, то очень часто на фоне химиотерапии возникает полный патоморфоз опухоли и она превращается в фиброз, Ваш доктор это наверное имел ввиду, но в любом случае вам показано хирургическое лечение!

ВОПРОС: Доктор, я все чаще встречаю информацию, что даже при раке молочной железы на ранней стадии лучше делать неадьювантную терапию, потому что, во-первых, можно точно увидеть есть ли патоморфоз опухоли, а, во-вторых, повышается выживаемость. Ваше мнение по этому поводу? С уваженим, Лина.

ОТВЕТ: Лина, постараюсь ответить просто. В последнее время действительно появляется все больше данных о эффективности неоадъювантной химиотерапии. Все больше онкологи склоняются в проведении химиотерапии до операции. Действительно потом лечебный патоморфоз можно оценить и эффективность спрогнозировать. Конечно это больше имеет отношение к редким формам рака молочной железы: трижды негативный рак и HER2neu. Правда все индивидуально! Надо рассматривать конкретный случай.