Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Прошел почти год после моего обращения к Вам. И опять мне требуется Ваша помощь. У меня микропапиллярный рак левой молочной железы.Мультицентричный рост. Метастазы в подключичный л/у (цитологическая верификация). Люминальный тип В HER2 позитивный, Стадия 3С. Прошла 6 курсов ХТ по схеме TCHP.
Затем мастэктомия по Маддену слева с пластикой подмышечной области  композитным мышечным трансплантатом. Заключение морфолога: Комбинированный инвазивный  неспецифический и микропапиллярный рак левой  молочной железы с неполным слабо выраженным морфологическим регрессом на фоне лечения, с метастазами в 4 из 13 исследованных подключичных лимфатических узлах регионарной клетчатки, ур Т 2, ур N3 (4/13). Индекс объема остаточной опухали  RCB- III. Прошла курс лучевой терапии-15, СОД по проведенному лечению-40,05 Гр. Продолжаю лечение-14 курсов  трастузумаб-энтанзим (кадсила) и арамидекс. И мой вопрос заключается в следующем: Ингибиторы ароматазы пить долго,т.к.люминальный тип В, а трастузумаб получается в общей продолжительности всего 1 год. Закончится курс кадсилы, и как «приглушить» рост HER2? Ведь длительность анти HER2 терапии неизвестна и может рассматриваться только через несколько лет полной ремиссии. Учитывая, что все проведенное лечение привело лишь к сдерживанию роста опухоли, а не к ее регрессии я очень боюсь, что отсутствие поддерживающей анти HER2 терапии приведет в моем случае к весьма быстрому рецидиву. Как быть?

ОТВЕТ:  В данном случае прошли клинические исследования, которые говорят, что безопасность приема трастузумаба до года, далее уже наступают осложнения со стороны сердца, которые могут привести к гибели пациента. Поэтому длительность приема известна со стороны безопасности! Приём трастузумаба год и есть сдерживающий фактор отсутствия прогрессии в будущем. Но даже при приеме этого препарата, опухоли могут мутировать и уже быть невосприимчивы к препарату, поэтому метода профилактики данного рака нет! Эти рецепторы уничтожаются  трастузумабом, а дальше ремиссия! Продолжайте следовать рекомендациям врача и находиться под динамическим наблюдением.

ВОПРОС: Добрый день, у мамы РМЖ, Т4N0M0, ЭР=8(100) ПР=8(100) , ki 67 до 13%. Назначили 6 месяцев Анастразол, потом операция. Скажите, пожалуйста, почему указали ей 3b стадию с таким Т4, и считается ли эта форма агрессивной.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вашей мамы фенотип рака люминальный А. Низкая пролиферативная активность Ki67-13%, поэтому такой рак развивается медленно. Чем выше Ki67, тем агрессивнее рак. Стадия 3b, потому что Т4N0M0 https://www.skvorsov.ru/_bl/1/04018826.png

ВОПРОС: Структура молочных желез представлена преимущественно железистой тканью. Молочные протоки не расширены слева. справа расширены до 4 мм. В обеих молочных железах лоцируются анэхогенные образования с четкими ровными контурами, с дистальным усилением УЗ- сигнала максимальными размерами: в левой молочной железе в центральной зоне 8*5 мм. в правой молочной железе в верхнем наружном квадранте 5*4 мм. В правой молочной железе в верхнем наружном квадранте проток фрагментарно расширен в нем можно предположить наличие гиперэхогенного включения, размером 3.1*1.8 мм, при ЦДК кровоток не лоцируется (содержимое протока? полиповидное образование?). Это доброкачественное образование или нет? Надо ли его удалять?

ОТВЕТ:  В данном УЗИ нет данных за злокачественный процесс. Вам необходимо обратиться к онкологу для наблюдения в динамике! Возможно дообследование у онколога для уточнения диагноза. Обсудите с ним тактику обследования.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Мне 44 года. В мае 2022 мне была проведена мастэктомия левой молочной железы с одномоментной маммопластикой. Установлен диагноз РМЖ люминальный тип А ст.1А pT1cN0M0 G1L0V0R0. ИГХ ER=7 PR=8 КИ 67=2-4%. BRCA 1,2 не мутированы. HER 2 статус отрицательный. Назначено лечение тамоксифен 5 лет и гозерелин 3.6 ежемесячно. У меня такой вопрос: изначально, на словах, лечащий врач говорила, что гозерелин будут колоть 2 года. Сейчас прошло 2 года, гозерелин продолжают колоть, и другой врач (тот кто назначал ранее, уже не работает) на мой вопрос, сказал что по новым данным можно и 5 лет колоть гозерелин. Как альтернатива, сказал что еще можно удалить яичники. Насколько в моем случае это оправданно? И если прекратить уколы и месячные восстановятся, высок ли риск рецидива в этом случае? Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ:  По современным стандартам Золадекс колят 5 лет, но у Вас нет отрицательных факторов прогноза и уколы Вам не показаны в данном случае вообще! Обсудите этот вопрос с лечащим врачом! Возможно, Вам консилиум отменит эти уколы. Удаление яичников тоже не показано!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Вес 50 кг, менопауза 10 лет. 08.06.2024 - резекция пмж радикальная с одномоментной маммопластикой.  Инвазивная протоковая карцинома неспецифированная МЖ, Grade 2, мультицентричный рост (2 опухоли). В 7 л/у (подмышечных и подключичных) метостазов не обнаружено. В краях резекции опухолевого роста не обнаружено, стадия 1А.  ИГХ: Итоговый балл эстрогеновых рецепторов: 5б, итоговый балл прогестероновых рецепторов: 0б. Cr с негативным статусом по онкогену HER2-neu: 0(-). Ki-67: 3%. Исход лечения: лимфорея.
Лечение: 1) Адъювантная ЛТ на весь объем пмж COD 46-50 Грей за 23-25 фракций. 2) тамоксифен 20 мг ежедневно длительно постоянно. Сцинтиграфия костей всего тела: мтс поражения костей скелета не выявлены, умеренные дегенеративные изменения в позвоночнике, в суставах. УЗИ (трансвагинальное): эндометрий тонкий, ровный, определяется фрагментарно, левый яичник атрофичный, визиализируется нечётко, без фолликулов, правый яичник атрофичный, визиализируется нечётко, объем 1.1 см/3, без фолликулов. Картина соответствует постменопаузе. Противопоказаний по приёму тамоксифена нет. Учитывая вышеизложенное, какой у меня тип рака по диагнозу, согласны с назначенным лечением (ЛТ, тамоксифен)? С таким ДS (по ИГХ: мультицентричный рост - 2 опухоли) разве можно было делать органосохраняющую операцию? Может пока не поздно и не начато лечение оперированную ПМЖ удалить? Есть ли необходимость в пересмотре блоков-стёкол, а также в сдаче каких-то дополнительных анализов?

ОТВЕТ: Это люминальный тип А и в данном случае показан только тамоксифен, и лучевая терапия. Даже при мультицентричном раке можно сохранять грудь и это на усмотрение доктора, а лучевая терапия потои минимизирует риски рецидива рака! Если Вы выполняли исследование и лечение в онкоучреждении, то в пересмотре блоков и игх нет смысла! Сохранение груди не ухудшают прогноз лечения, так как от объёма операции не зависит общая выживаемость! Лечение назначено правильное.

ВОПРОС: На периодическом м/о обнаружили новообразование правой МЖ. Трепан биопсия норма. Резекция новообразования, на гистологии инфильтративная карцинома МЖ неспецифического типа, G2(NPI3+2+1=6б), ki 67-5-10% в инфильтративном компоненте, 20-30% в DCIS. Эстроген 5б, прогестерон 0б, HER2 neu позитивная 3+, с наличием дуктальной карциномы in situ. Подскажите пожалуйста, какая тактика дальнейшего лечения целесообразна.

ОТВЕТ:  У Вас фенотип рака  люминальный В her позитивный. Вам необходимо сделать ререзекцию и биопсию сигнального лимфоузла. Вам будет назначена химиотерапия с таргетной терапией трастузумабом до года и длительно эндокринотерапия ингибиторами ароматазы.

ВОПРОС: Здравствуйте, в декабре оперирована рмж, радикальная мастэктомия, триждынегативный, адьювантная хт, только закончила лучевую, стадия Т2N0M0. Сегодня обнаружила светло-жёлтые выделения в небольшом количестве из соска второй молочной железы. УЗИ в мае без патологии. Что это, новый рак?

ОТВЕТ:  Клинически данные не укладываются в картину рака молочной железы, скорее всего, это выделения которые могли сформироваться на фоне лечения химиотерапии. В данном случае необходимо продолжить наблюдение у специалиста, также необходимо на усмотрение врача выполнить цитологическое исследование данного отделяемого.

ВОПРОС: Здравствуйте, мне поставили диагноз NOS G2 (3+2+1) ER (8) PR (8) HER 2 neu (0) Ki67 40% T1N0M0 2 ст, какое лечение могут назначить, будут ли делать химию? Спасибо!

ОТВЕТ: У Вас люминальный В рак молочной железы. У Вас будет химиотерапия и эндокринотерапия.

ВОПРОС: Здравствуйте. У меня в 2022 году осенью выявлена карцинома левой молочной железы Т1N0M0, g2, эр8 пр8, her2neu (1+) ki67 27-30%, мастэктомия, 4 курса по схеме DC. В протоколе сразу написали 3 вида гормонотерапии: тамоксифен, анастрозол или летрозол на 5 лет плюс гозерелин. Т.к. у меня был эндометриоз, я решила принимать анастрозол. Переношу его хорошо, 1,5 года. Спустя почти год приёма, в марте 2024, сделала золендроновую кислоту, пью витамин Д. Вчера сделала денситометрию, по сравнению с прошлой в июне 2023 у меня произошло снижение МПК. В поясничном отделе пока ещё норма, в бедре остеопения (в 1 раз была тоже, но усилилась). Может мне перейти на тамоксифен? Или делать не золендроновую кислоту, а деносумаб?

ОТВЕТ: Возможен первоначальный прием тамоксифена 2-3 года с переходом наингибиторы ароматазы на 2-3 года в суммарной продолжительности 5 лет. Но Вы написали, что у Вас был эндометриоз. Попробуйте делать деносумаб.

ВОПРОС: Добрый день, 51 год. Два года наблюдалась с фиброаденомой, размеры за это время не изменились, но по результатам биопсии результаты такие: 1 стадия, Люминальный А, инвазивная карцинома неспецифического типа G2,c рецепторным статусом (ER+/PgК+),c отрицательным Her2 статусом, Ki67-10-14% ER –выраженная положительная реакция в 95% клеток инвазивного компонента (8 баллов Allred Score) PR- выраженная положительная реакция в 95% клеток инвазивного компонента (8 баллов Allred Score) Her2/nen – слабое неполное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток (1 балл) Оценка злокачественности по Ноттингемской градирующей системе – 7 баллов (3+3+1) Обязательна ли операция? Возможно ли сохранение органа (груди)? Какое лечение возможно? Какие прогнозы?

ОТВЕТ:  Конечно, операция обязательна! О прогнозах можно говорить только после операционной гистологии. Так как фенотип Вашего рака люминальный А и начальная стадия, Вам будет назначена эндокринотерапия тамоксифеном на 5 лет. Одно из противопоказаний к сохранной операции  - близкое расположение опухоли к САК (Сосково-ареолярный комплекс).

ВОПРОС: 48 лет, диагноз Т1сN0M0, выполнена органосохраняющая операция, назначена ЛТ и ГТ: гозерелин и анастрозол. При этом цикл сохранен. Как Вы считаете, может, начать с тамоксифена все-таки? Или дождаться, когда на фоне золадекса наступит климакс, и после этого начать принимать анастрозол?

ОТВЕТ:  Надо отключить яичники, подтвердить менопаузу анализом на эстрадиол и начать прием анастрозола.

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор!!! В мае у меня была мастэктомия по поводу рака молочной железы, T2N0M0, люминальный тип А. Сейчас принимаю летрозол, препараты кальция и колю золадекс 1 раз в месяц!!! Нужно ли капать золедроновую кислоту?

ОТВЕТ:  Показания к назначению золедроновой кислоты постменопаузальный остеопороз, для профилактики достаточно приема кальция и витамина Д3.

ВОПРОС: от 23.08.24 - гистологическая картина и ИГХ соответствуют рецептор-позитивной (ЭР+++, 8 б), прогестерон-рецептор негативной инвазивной карциноме молочной железы неспецифического типа правой молочной железы, G2, с преобладанием DCIS, с позитивным статусом по Her2/neu (3+) пролиферативной активностью К167-30% лечение по схеме: Доцетаксел 75 мг/м* в 1-й день + карбоплатин AUC 6 в 1-й день + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день + пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в 1-й день; цикл 21 день. Перед химией назначена БСЛУ. Можно узнать правильно ли назначено лечение и прогнозы?! Какова вероятность органосохраняющей операции?

ОТВЕТ:  С назначенным лечением согласен, прогноз зависит в том числе и от стадии. О прогнозе надо говорить после операционной гистологии. Что касаемо органосохранной операции, то тут в том числе важно знать расположение опухоли. 
 

ВОПРОС: Можно ли обойтись наблюдением, без приема тамоксифена при таком диагнозе: была радикальная мастэктомия с установкой экспандера: рак правой молочной железы сТisN0M0G2, 0 ст. Гормонопозитивный тип. (D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ молочной железы).

ОТВЕТ: Нет нельзя.

ВОПРОС:  Добрый день !мне 43 года поставили диагноз .Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа 2 ст злокачественности, при иммуногистохимическом исследовании в реакции с антителами к рецепторам эстрогенов 95% интенсивное окрашивание ядер клеток опухоли (Allred Score 8баллов), в реакции с антителами к рецепторам прогестерона 95% интенсивное окрашивание ядер клеток опухоли (Allred Score 8баллов), экспрессия онкопротеина cerbB-2 -0. Индекс пролиферативной активности Ki-67 - 13%.Операция была 29.04 22г.
МКБ-10: Злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы (C50.4) cT1cNOMO. Была радикальная резекция с подмышечной клетчаткой все чисто ,ещё при срочной гистологии не понравился медиальный край сделали резекцию ,все чисто .Описание опухали после операции. В области макроскопически описанного узла (1,3х1,5х2см) в ткани сектора молочной железы инвазивный рост рака неспецифического типа II степени злокачественности по Ноттингемской системе (Железистая дифференцировка - 3 балла, ядерный полиморфизм - 2 балла, митотическая активность - 1 балл. Всего: 6 баллов) с наличием фокусов протоковой карциномы in situ grade 2 криброзного строения, отложением микрокальцинатов в строме опухоли. Убедительных признаков лимфоваскулярной инвазии не обнаружено. В медиальном рае резекции - простая протоковая гипеплазия без атипии, микрокальцинаты, аденоз. Края резекции без признаков опухолевого роста. Вне опухоли в ткани железы - эктазия протоков, микрокальцинаты, апокринизация эпителия протоков.Назначили лучевую 19 сеансов из них на одном ускорителе и 4 на другом но шву, Золадекс на 5 лет и Тамоксифен с 1,06,22 сделали укол начала приём тамоксифена и лучевую все одновременно и вот уже третью неделю у меня сыпь на лице, шее, груди. Это может быть на тамоксифен? Радиолог сказала, что это не от лучевой. И ещё я принимаю эсцетолопрам, отказаться от него пока не могу, что вы скажите про взаимодействия с тамоксифеном? И ещё хотелось бы узнать у Вас прогноз какой у меня? Если Тамоксифен не подойдёт, то на какой препарат можно поменять? 

ОТВЕТ:   В данном случае начальная стадия рака молочной железы фенотип люминальный тип А, поэтому и назначен  тамоксифен. На этот препарат может быть такая реакция, попробуйте поменять производителя препарата, возможно эти сыпь пройдет. Также обсудите вопрос нужен ли вам Золадекс, так как у Вас нет отрицательных факторов прогноза для назначение этого препарата! Отмечается снижение действия тамоксифена на фоне приема антидепрессантов, поэтому надо это учитывать! Обычно при Ваших показателях с Вашим раком молочной железы прогнозы должны быть хорошими! Если тамоксифен Вам все же не подойдёт и будут продолжаться эти побочные эффекты, то идёт смена препарата. Но это более сложная процедура и обязательно обсуждается с лечащим врачом. Обычно назначаются ингибиторы ароматазы!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 50 лет. Мне была выполнена ТАПБ левой молочной железы. Цитологическая картина подозрительна на рак молочной железы. И сделали сразу после получения результата пункции трепанбиопсию. Но в результате она не получилась (присланный материал малоинформативен для верификации диагноза) Через 2 недели сделали повторную трепанбиопсию и ТАПБ подмыш л/у слева. Подскажите пожалуйста, какой прогноз такого рака? Нужно ли делать пересмотр стёкл? Если анализ подмыш л/у, как я понимаю, не получился, что с ним будут делать при операции. Ki67-20%, а госпитализация назначена через три недели после второй трепан биопсии. На первом этапе (по заключению консилиума) показано хирургическое лечение. Заранее спасибо за Ваш ответ.

ОТВЕТ: Если лимфоузел клинически чистый, то лечение стоит начинать с операции. Во время операции будет диагностика узлов и их удаление! Все прогнозы после получения результатов плановой гистологии! Если трепан биопсию Вам делали в профильном онкологическом центре, ничего пересматривать не надо. Ничего страшного нет в том, что пройдет три недели дня ТАПБ.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста сыну, 17 лет. С 13 лет небольшие набухания в районе сосков! Сейчас ему сдали все гормоны, по лабораторным показателям все в норм ! Сделали УЗИ желез: больше разрастание жировой ткани с железистыми прожилками! Его это эстетически мучает, занимается в тренажерном зале, ничего не принимает! Обратились к эндокринологам, первый сказал, что ничего не надо само пройдет, занимайся спортом. Второй сказал, маловат тестостерон и назначил тамоксифен. Ставит диагноз гинекомастия. Подскажите, пожалуйста, препарат с побочными эффектами и насколько нужна необходимость этого препарата при таких симптомах? Благодарю, Юлия.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Ваш сын еще очень молодой еще и созревает, рано делать выводы и, тем более, принимать препараты, Пусть занимается спортом активно  а там видно будет, у мальчиков это нормально в данном возрасте!

ВОПРОС: 42 года. На маммографии в ЛМЖ на границе медиальных квадратов 2 см. от соска асимметричное уплотнение 8х10 мм с нечетким неровным контуром. BIRADS 3. Рекомендовано УЗИ, консультация маммолога, контрольное исследование ЛМЖ через 6 месяцев. Опасно ли это? И в какой день цикла лучше делать узи?

ОТВЕТ:  Согласно BI-RADS классификации у Вас BI-RADS 3-я категория – вероятнее доброкачественное образование: необходимо выполнить УЗИ и в зависимости от результата УЗИ может потребоваться дополнительное обследование. Что Вам и назначили. УЗИ надо делать  С 6 по 12 день — при стабильном цикле в 28 суток.

ВОПРОС: Добрый день! По УЗИ в ПМЖ объемное образование в зоне послеоперационного шва на глубине 2.1 мм визуализируетсяг ипоэхоногенное образование 6.5*3, 1*4, 9 мм с четкими неровными контурами неправильной формы аваскулярное при ЦДК (дифференцировать с жировым некрозом. BI -RADS lVa. Мне 44 года, в 2013 и 2015 удаляли фиброаденому, что это может быть?

ОТВЕТ: В данном случае это может быть послеоперационное изменение, связанное с операцией ранее! И все же согласно BI-RADS классификации у Вас 4-я категория – подозрительное на рак образование: дополнительные исследования, такие как  прицельная маммография, трепан-биопсия, секторальная резекция МЖ. Обратитесь к врачу маммологу, и пусть он исключит злокачественную патологию.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Помогите. пожалуйста. Мне 33 года, РМЖ ст.1А. Схема лекарственной терапии, 4 курса Химиотерапии: Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в первый день+ циклофосфамид 600 мг/ в/в в первый день + трастузумаб 6 мг/кг(нагрузочная доза 8мг/кг) в/в в 1-й день; цикл 21 день. Трастузумаб до 12 месяцев. Далее гормональная терапия. Лечение назначено и проходит исходя из ИГХ города Уфа. Я сдала стёкла и блоки в другое медицинское учреждение. G2 стал G3. 

ОТВЕТ:   Глобально результат по ИГХ не изменился, только повысился G, и он стал G3, лечение тоже самое.