Консультации: задать вопрос

ВОПРОС:  Здравствуйте. У мамы по узи и маммографии заподозрили РМЖ. Поставили рак молочной железы. Отправили на пэт кт. На консилиуме назначили 6 химиотерапий красную химию. После химиотерапии опять сделали биопсию из груди. Ki 67 снизился  до10%, после чего на консилиуме поставили ремиссию и назначили тамоксифен по одной таблетке и каждые три месяца контрольные обследования. Каждые три месяца делаем узи, где не было никаких изменений. Врач всегда говорил что стойкая ремиссия. Лечащий наш врач недавно сказал что хорошо бы сделать пэт кт для исключения прогрессирования болезни. Сделали пэт кт в субботу. Результаты показали двум врачам для назначения дальнейшего лечения. Но оба выразили разные мнения. Посмотрите пожалуйста результаты пэт кт за прошлый год и за этот и скажите пожалуйста что вы думаете какое должно быть дальнейшее лечение. Заранее спасибо

ОТВЕТ: Здравствуйте! В свежем ПЭТ КТ, к сожалению, нет сравнения с предыдущим результатом. Но на мой взгляд, я прочитал последнее ПЭТ (правда, качество у этого файла низкое разрешение, плохо читается) нет убедительных данных за прогрессию. А когда нет убедительных данных при люминальном типе А, то менять ничего не стоит, так как каждый следующий препарат важен для нее сейчас и просто так менять нельзя, а то потом нечем будет лечить. Смена терапии только при убедительных данных за прогрессию. Если данные за прогрессию будут убедительными, то тогда смена препарата на ингибиторы ароматазы и блокаторы СДК4\6. Убедительная прогрессия может быть при увеличении старых очагов по размерам и появлении новых.
 

ВОПРОС: В марте будет 5 лет, как пью то, Анастрозол, то Селану. Закружилась с работой. Вот сижу и думаю, выпила вчера таблетку или нет? Как быть?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Добрый день! Мне 47 лет. Проведена секторальная резекция. Гистология: DCIS HG, участков микроинвазии нет. ER 6, PR 6, BRCA1/2- мутаций нет. Назначен тамоксифен 5 мг/ сут на 3 года. Правильно ли выбрана тактика лечения онкологическим консилиумом? Ведь опухоль высокоагрессивная.

ОТВЕТ: Здравствуйте! DCIS HG это протоковый рак in situ высокой степени злокачественности. Согласно международной классификации, DCIS относятся к нулевой стадии рака. Этот рак не метастазирует. По клиническим рекомендациям тактика лечения выбрана правильно.

ВОПРОС: Добрый день, Люминальный А дольковый РМЖ , стадия 1А, 53 года. Индекс массы тела 18. Тотальная мастэктомия, потом назначен анастразол. До начала лечения эстрадиол был 11-постменоп. < 30,0, ФСГ 80.постменоп.: 19,3 – 100,6( такой уровень гормонов уже год до диагноза), по УЗИ яичники спят-климакс. Принимаю анастразол третий месяц, 2 раза за это время сдавала эстрадиол , ФСГ и ЛГ, и они не меняются. Почему анастразол не снижает уровень эстрадиола? Он не действует на меня ? Каковы критерии того, что анастразол оказывает действие на организм? Какой должен быть уровень эстрадиола? Может это яичники его продуцируют, несмотря на то, что по узи они уснули?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Анастрозол не обладает действием снижения эстрадиола в крови, он наоборот его повышает, если яичники работают. Поэтому эстрадиол контролируют на фоне приема анастразола. Нет какого-то  анализа или маркера, по которому можно узнать эффективность анастрозола. Он работает эффективно, просто со временем организм может стать резистентным к нему.  Вам надо  в данном случае контролировать уровень эстрадиола, он всегда должен быть ниже референтных значений по анализу крови, указанных  при получении результата. Обычно это ниже 30. Если этот показатель ниже 30, то значит яичники и другие органы его не продуцируют.

ВОПРОС: Я узнала, что при РМЖ можно в качестве гормонотерапии принимать Фулвестрант (Фазлодекс), который характеризуется более высокой эффективностью по сравнению с тамоксифеном и анастразолом. По Вашему мнению, стоит ли заменить принимаемый мной аримидекс на фулвестрант? Или перейти на фемару?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! При плановом обследовании обнаружена опухоль в молочной железе и увеличенный лимфатический узел. По результатам обследований поставлен диагноз РМЖ T2N1M0, HR positive Her2+, FISH negative, KI67-35%. Назначено лечение: 1) ХТ АС x 4 введение 1 раз в три неделе, за тем Paclitaxel x12 один раз в неделю. 2) операция  3) лучевая терапия. Вопрос, правильно ли назначен дополнительно курс Paclitaxel? И вообще лечение в целом.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я считаю, что в данном случае лечение назначено правильно! Химиотерапия точно показана. Люминальный В рак молочной железы именно так лечится, как вам назначили, в том числе паклитаксел.

ВОПРОС: Здравствуйте! Прочитала, что наличие периневральной инвазии крайне неблагоприятный фактор, в следствие которого чуть ли не в 100% случаев происходит прогрессия. Так ли это? Или все же возраст 70 лет смягчает данный прогноз? Также после получения высокого ki 67, меня мучает вопрос о пересмотре стекла в другой лаборатории для собственного успокоения. Могла ли быть ошибка, учитывая такие высокие уровни гормональных рецепторов?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, возраст смягчает данный прогноз. Если Вы делали ИГХ в специализированном онкологическом центре, не вижу смысла пересматривать. 
 

ВОПРОС: Мне 57 лет, РМЖ Т1N1М0, люминальный тип А, опухоль удалена, проведена лучевая терапия, назначена Фемара на 5 лет. У меня вопрос по Фемаре, врачи сказали принимать строго в одно время, хотя ни в одной аннотации это не указано. строго в одно время имеется ввиду время суток (только утром или только вечером) или строго в определенный час, просто иногда случаются задержки приема на час-два, и я очень нервничаю и волнуюсь. Хотелось бы знать точно, чтоб зря не нервничать или наоборот, просто смутило то, что в аннотации этого нет.

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Что представляет собой инвазивная (или инфильтрирующая) дольковая карцинома (ILC), и почему она уникальна?

ОТВЕТ:  Дольковая карцинома (рак молочных желез особого вида) встречается чаще всего после инвазивной протоковой карциномы — самого распространённого типа онкологии груди. Этот вид рака растёт очень медленно: его клетки мало чем отличаются от здоровых, поэтому опухоль развивается постепенно. Обычно она чувствительна к гормонам (эстрогенам и прогестерону), но устойчива к воздействию человеческого эпителиального росткового фактора-2 (HER2). В редких ситуациях этот тип заболевания оказывается нечувствителен ко всем трём перечисленным веществам сразу («тройной негативный») либо чувствителен только к одному HER2. У дольковой карциномы другая структура и способ развиваться, нежели у протоковой формы болезни. Клетки такой опухоли плохо соединяются друг с другом и растут отдельными линиями, проникая глубоко внутрь тканей. Это происходит потому, что они теряют белок Е-кадгерин, отвечающий за способность клеток удерживаться вместе. Снижение уровня этого вещества вызвано генетическими изменениями в организме пациента. Из-за своей структуры такие новообразования сложнее обнаружить вовремя во время диагностики, поэтому диагноз ставится уже тогда, когда болезнь достигла значительных масштабов и распространилась дальше начальной стадии. 
 

ВОПРОС: Насколько распространена инвазивная дольковая карцинома (ILC) и какие подтипы существуют?

ОТВЕТ:  Инвазивная дольковая карцинома (ILC) является вторым наиболее распространенным гистологическим типом диагностируемого рака молочной железы, на который приходится порядка 10-15 % всех случаев рака молочной железы. По оценкам, ежегодно диагностируется 43 000 новых случаев ILC.10 С ILC сталкивается больше женщин, чем с раком почек, мозга, поджелудочной железы, печени или яичников.

Классическая ILC является наиболее распространенным подтипом долькового рака молочной железы, но есть и другие подтипы ILC, такие как плеоморфная ILC (менее 5 % от общего числа случаев ILC), которая зачастую имеет повышенный индекс пролиферации (Ki67) и более высокую пролиферативную активность, то есть рак растет быстрее и агрессивнее, чем в случае классической ILC. Плеоморфная ILC также демонстрирует более низкую позитивность гормональных рецепторов и большую сверхэкспрессию (позитивность) по HER2, чем классическая ILC. Другие менее распространенные подтипы ILC включают тубулярную, солидную и альвеолярную дольковые карциномы, отличающиеся по клеточным и микроскопическим характеристикам.

 

ВОПРОС: Чем инвазивная дольковая карцинома (ILC) отличается от более распространенной инвазивной протоковой карциномы (IDC/NST)?

ОТВЕТ:  Протоковый рак молочной железы — это самый распространённый тип рака груди. Его клетки выглядят иначе, ведут себя иначе и действуют иначе, чем клетки другого типа этого заболевания — долькового рака. В большинстве случаев при протоковом раке организм продолжает производить белок под названием "E-кадгерин", из-за чего опухоль хорошо прощупывается в груди. При дольковом же раке часто происходит поражение органов, редко страдающих от метастазов при протоковой форме болезни: к примеру, кишечника или желудка. Женщины с диагнозом «дольковый рак» обычно старше тех, у кого обнаружен протоковый; они чаще сталкиваются с большими размерами опухоли, её более глубоким проникновением в ткани организма и большим числом затронутых лимфатических узлов. Из-за этих особенностей диагностика, определение степени распространения болезни и участие таких женщин в медицинских исследованиях представляют собой особую сложность.
 

ВОПРОС: Ингибиторы ароматазы назначили без подтвержденной менопаузы, более того при сохраненном цикле. Доктор утверждает, что на анастрозоле яичники отключатся. Можно ли назначать анастрозол при сохраненном цикле. Анастрозол отключает яичники? Как подтвердить менопаузу?Можно ли назначать тамоксифен при сохраненном менструальном цикле?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Меня прооперировали и новообразование оказалось злокачественным. Мне сделали секторальную резекцию и в одном секторе 4 узла до 1 см. Сделали ИГХ. Я так поняла что дела мои не очень , потому что в описании G3 +лимфоваскулярная инвазия. Я спросила у врача о химии, на что он мне ответил, что в моем случае химии может и не быть. До ожидания ИГХ мне нужно может какие-то дообследования сделать? УЗИ, КТ? Впереди новогодние праздники, может за последнюю неделю что-то можно сделать? 

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Какой размер опухоли в результате был, в гистологии этот размер не описан? У Вас по гистологии рак, поэтому надо делать операцию повторно, выполнять биопсию сигнальных лимфорузлов или их удалять полностью, если в той клинике не выполняют биопсию сигнального лимфоузла. Также надо выполнить КТ грудной клетки и брюшной полости, анализ на brca мутацию и ждать ИГХ по которому определят фенотип рака. Если у Вас будет люминальный А фенотип рака, учитывая, что у Вас, скорее всего, начальная стадия, то химиотерапии у Вас действительно не будет, а будет назначена эндокринотерапия.
Обсудите вопрос операции с лечащим врачом. Еще раз повторю, что  надо ждать ИГХ, по результатам которого будет определяться Ваше лечение.

ВОПРОС: Получила результаты маммографии. При маммографии молочные железы не деформированы, симметричные. Кожа не утолщена. Соски не втянуты. Структура молочных желез представлена жировой тканью, фибротизированная железистая ткань высокой плотности сохранена в верхних наружних квандрантах обеих желез. В правой железе отмечаются единичные кальцинаты. Протоки не расширены. Лимфоузлы не увеличены. Беспокоит наличие кальцинатов, что это и что делать?

ОТВЕТ: 

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Забрала я анализ ИГХ. Fish исследование сказали в январе выполнят по квоте. Назначили повторную операцию на 11 января. Гистологи дали ещё описание , что по краям резекции есть рост опухоли. И я так понимаю по моему ИГХ сначала химия должна была быть или можно так сначала операция, потом химия? Вчера прошла Узи всех органов, узи подмышечных лимфоузлов, рентген легких в трех проекциях, маммографию, томосинтез правой молочной железы. Там всё в норме. Сдала тест на BRCA1, BRCA2. Сказали по поводу лекарственного лечения будут разговаривать после повторной операции. Операция тоже ещё не понятно органосохраняющая или нет, но с БСЛУ. Скажите пожалуйста какое лечение при таком ИГХ вы бы посоветовали? Или без Fish рано об этом говорить? ki 67 22%, эстроген и прогестерон по 3 балла.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Сейчас рано говорить о лечении, потому что нет fish исследования. В любом случае у Вас будет химиотерапия и эндокринотерапия, так как опухоль гормонозависимая. Если по результату  fish исследования будет амплификация онкобелка her2neu, то будет добавлена таргетная терапия трастузумабом. Если будет органосохранная операция, то обязательно будет лучевая терапия.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! У моей мамы (74года) диагностировали рак молочной железы. В заключении написано: Рецепторы эстрогенов: 5(PS)(100%)+3(IS)=8(TS). Рецепторы прогестеронов: 0(PS)(0%)+0(IS)=0(TS.) Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP20: отрицательный ИМ с Ki-67: 30% Инфильтрирующая карцинома молочной железы, неспецифированный вариант, 2 степени злокачественности. Молекулярный тип-люминальный тип В Her-2neu негативный Подскажите, пожалуйста, на сколько критичны эти показатели? Какое оптимальное лечение в данном случае Вы порекомендуете? Консилиум маме назначали через 2 недели. Не упустим ли мы время? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ситуация не ухудшится в ближайший месяц точно! У Вашей мамы рак не самый агрессивный. И в ее возрасте он очень хорошо лечится. Тем более, это люминальный тип В рака молочной железы, то есть, как Вы написали показатели, не критичные. Пусть она пройдет консилиум, и ей определят лечение. Вы не всю информацию здесь указали. Какая стадия в данном случае? Возможно, маме назначат тестовый курс эндокринотерапии  и потом прооперируют. И после операции, скорее всего, будет только эндокринотерапия.
 

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 68 лет, мой диагноз рак левой молочной железы pT2N0M0 2-ая А стадия, люминальный B,HER-2 негатив, G2 вторая клиническая группа. 1-го декабря 2023 радикальная мастэктамия. Гистологическое заключение ПГИ от 11 декабря 2023. Макроскопическое описание: молочная железа с клетчаткой лимфоузлы частично или полностью замещены жировой тканью № 1-5 (по 3). В 6 мм от глубокого края резекции белесоватый плотный узел без четкого контура 3*2.5*2 см. Микроскопическое описание: в пятнадцасти лимфозулах рекативные изменения, жировая атрофия. Молочная железа — инвазийный рак неспецифиеского типа G2 с периневральной инвазией, признаки ангио лимфангио инвазии достоверно не определяются. Края резекции чистые. Заключение: Код МКБ-10: С51.1 Инвазивный рак неспецифического типа G2 молочной железы, pT2N0. L0V0Pn01R0. ИГХ: инвазивная карцинома молочной железы, Grade 2 (по Элстон и Элису 3+2+1=6 баллов); рецепторы эстрагенов позитивная реакция в 100% клеток, 5+3=8 баллов по Allred; рецепторы прогестерона — негатив; экспрессия HER2 — негатив; Ki67 — 7%. Рекомендовано лечение: гармонотеропия антиэстрогенами + Золендроновая кислота 1 раз в 6 месяцев (4мг в/в) и лучевая теропия на послеоперационный рубец через 16 недель. Вопрос: достаточно ли этого лечения, нужна ли химиотерапия?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Учитывая стадию заболевания и чистые лимфоузлы, и радикальную операцию Вам показана только эндокринотерапия и все. Лучевая терапия не нужна , этот рак больше люминальный А, чем тип В, и в данном случае лечение только в виде эндокринотерапии. Я не могу понять зачем вам назначили лучевую , она в данном случае не нужна! Эндокринотерапия может быть в виде антиэстрогенов ( тамоксифен ) или ингибиторов ароматазы (анастрозол или летрозол ). Это по рекомендациям онкологического консилиума! Химиотерапия Вам не нужна.

ВОПРОС: Здравствуйте уважаемый доктор. Нахожусь в Германии. В октябре выявлен РМЖ, секторальная резекция 11 мм с биопсией сигнальных узлов, в котором также выявлено образование 10 мм. Через месяц радикальное удаление МЖ и 30 лимфоузлов, также выявлено ещё образование в МЖ 10 мм. Заключение: лобулярный, инвазивный, Gr 3, pT1c, N1a, ECE+, Er 90% Pr 0, Mib-1 1% Her-2 neg (ISH). ki67-35. Являюсь носителем HBsAg 30 лет, нагрузка низкая. Столкнулись с тем, что врач боится назначать химию из опасения поражения печени. На вопрос об одновременном лечении с противовирусными препаратами также отказ. Назначена только лучевая и гормоны. Насколько оправданы риски отказа от химиотерапии?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Конечно, таким пациентам как Вы, показана химиотерапия, и гепатит В не является противопоказанием. Для этого существует инфекционист, и он выдает заключение. Показатели трансаминаз является главным фактором при проведении химиотерапии. Если они в норме или несколько повышены, то приводить химиотерапию нужно и необходимо. 

ВОПРОС: Добрый день, мне 40 лет, 1 стадия, Т1N0М0, G2, ки 12 до операции, после операции 18, гормонозависимый люминальный А, размер опухоли 1.2*1, сделали резекцию в Герцена, пила тамоксифен до операции 20 гр 3 недели, меня немного пугает что ки на таксимофене вырос. В Герцена после консилиума назначили лучи и таксимофен 20 мг на 5 лет, брала второе мнение в Логинова, они дали рекомендации выключить яичники уколом и перейти через 3 месяца на ИА, пришла с этими рекоменациями в Герцена, они все равно уверены что яичники отключать не надо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мое мнение совпадает с мнением  специалистов Герцена, у Вас люминальный тип А и начальная стадия рака молочной железы и нет отрицательных факторов прогноза для назначения отключения яичников, тамоксифена в данном случае будет достаточно для лечения и лучевая терапия. В данном случае Ki 67 не повысился практически, это погрешность в определение и самое главное, что он не стал более 30 процентов, такое бывает.

ВОПРОС: Что такое CDK4/6? 

ОТВЕТ: Ингибиторы циклин-зависимой киназы 4/6 (CDK4/6) представляют собой метод пероральной адресной терапии, который предусматривает блокирование белка, называемого циклин-зависимой киназой, что заставляет опухолевые клетки прекратить деление и создание новых копий самих себя. Эти ингибиторы могут использоваться в сочетании с эндокринной терапией для лечения прогрессирующего или метастатического, ЭР- положительного/HER2-отрицательного рака молочной железы.