Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Случайно обнаружила в правой груди небольшой узелок. По результатам маммографии отправили к онкологу проведено узи, была взята цитология: заключение карцинома правой молочной железы. По результатам биопсии заключение инвазивная протоковая карцинома молочной железы G2 с фокусами DCIS: ER 7 баллов,PR 7 баллов, HER-2 0 негативная, Ki-67 20%. Люминальный тип В, HER-2 негативный. icd-O: 8500/3 C50.9. По всем пройденным обследованиям у меня все анализы и обследования в норме. Плановая госпитализация по удалению новообразования с сохранением органа. Предложение на консилиуме произвести блокировку работы яичников, т.к опухоль гормонозависимая. В родне до 4-го поколения онкологии ни в какой области ни у кого не было. Анализ на мутацию генов brca1 и brca2 пока не готов. Конечный диагноз консилиума: C 50.4 рак правой молочной железы Т1сN0M0 IA стадия. Люминальный тип А. У меня вопросы: по методу блокировки. На консилиуме мне предложили 2 варианта хирургический и медикаментозный, но склоняют меня к хирургическому ссылаясь мой возраст ( мне 44 года), что в принципе мне яичники уже не нужны. Меня честно пугает такой метод. Много читала, и отзывы есть не очень приятные. Возможен ли в моем случае медикаментозный метод? Не повлияет ли на процесс выздоровления. Возможны ли рецидивы во второй груди или других органах? Какие последствия возможны при каждом методе на организм? У меня по радионуклидной диагностики показало гиперфиксацию индикатора практически во всех суставах (скорее всего наследственность по материнской линии) они меня периодически беспокоить начинают. На какое лечение в дальнейшем мне рассчитывать по вашему мнению. Мне был озвучен срок 5-7лет. Много непонятного, много вопросов, понятных ответов нет.

ОТВЕТ: Здравствуйте! 

1. Я согласен с конечным диагнозом консилиума — фенотип Вашего рака все же люминальный А! 
2. Если говорить о наследственном раке, то он по разным данным в среднем составляет всего лишь 5%.
3. Учитывая стадию 1А и фенотип рака люминальный А, Вам не показано отключение яичников!!! По клиническим рекомендациям при гормонозависимом раке молочной железы овариальная супрессия (отключение яичников) показано только при хотя бы одном факторе неблагоприятного прогноза, а именно — N+(метастазы в лимфоузлах), G3 (степень злокачественности), ki67 больше 30% и HER2NEU+++. У Вас этих факторов нет!
4. Задуматься об отключении яичников можно будет только если у Вас будет мутация генов BRCA1/2.
5. Пусть Ваш доктор объяснит на основании чего рекомендуется отключением яичников! В Вашем случае отключение яичников показано только если в качестве адъювантной эндокринотерапии назначат не тамоксифен (я за назначение именно тамоксифена), а ингибиторы ароматазы. Ингибиторы ароматазы назначают только при отключенных яичниках!
6. С учетом того, что нет факторов неблагоприятного прогноза эндокринотерапия назначается на 5 лет!
7. Риск рецидива низкий!
8. Выбор метода отключения яичников не влияет на процесс выздоровления! Если Вам все же назначат ингибиторы ароматазы, то выбор за Вами как их отключать — хирургически или медикаментозно! В каждом методе свои минусы и плюсы!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, у меня нет факторов неблагоприятного прогноза, но мне назначили отключение яичников мотивируют тем, что по ИГХ у меня оценка реакции по эстрогену и прогестерону по 7 баллов. Акцент был на этом, что яичники вырабатывают данные гормоны, и они будут мешать процессу выздоровления.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В клинических рекомендациях Минздрава, Ассоциации онкологов России и Российского онкологического общества четко обозначено, когда необходимо отключать яичники — только при факторах риска! Вам будет назначена эндокринотерапия, тамоксифен блокирует действие эстрогенов на клетки опухоли, останавливая рост раковых клеток!

ВОПРОС: Виталий Александрович, спасибо за подробный ответ. После операции мне сказали, что будет назначена лучевая. По препаратам онколог сказала, что до наступления менопаузы пусть это хоть 7 лет надо будет блокировать уколом работу яичников. 

ОТВЕТ: Овариальная супрессия назначается на 2-5 лет, если для этого есть показания! Лучевая терапия Вам показана потому что будет органосохранная операция! Окончательное лечение Вам будет назначено после операционной гистологии! Это должен быть консилиум! 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Влияет ли локализация опухоли на планирование лучевой терапии при раке молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, локализация опухоли при раке молочной железы (РМЖ) имеет значение для назначения лучевой терапии. Место расположения новообразования влияет на выбор зон облучения, дозировку и методику лечения:

1. Медиальная и центральная локализация опухоли
   Рекомендуется облучение парастернальных (внутренних грудных) лимфатических узлов, так как эти зоны чаще вовлечены в метастазирование при таком расположении опухоли. Однако некоторые специалисты не советуют облучать парастернальную область из-за высокого риска постлучевых повреждений и отсутствия явного улучшения выживаемости. 
2. Прорастание в грудную стенку (T4a)
   При распространении опухоли на грудную стенку лучевая терапия становится обязательной, независимо от объёма оперативного вмешательства. В этом случае облучают половину передней грудной стенки, оперированную молочную железу и зоны регионарного лимфооттока (надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы). 
3. Локализация в наружных квадрантах
   При ранних стадиях (T1-2N0M0) и локализации в наружных квадрантах традиционно применяли радикальную мастэктомию. Сейчас чаще проводят органосохраняющие операции с последующим облучением оставшейся ткани молочной железы. 
4. Опухоль соска или ареолы (болезнь Педжета)
   Требует особого подхода к планированию лучевой терапии, так как поражение затрагивает специфические анатомические структуры. 

Другие факторы, связанные с локализацией

• Опухолевые клетки по краю резекции
  При органосохраняющих операциях дополнительное локальное облучение ложа удалённой опухоли («буст») проводят при наличии опухолевых клеток по краю резекции или если расстояние до края менее 2 мм. 
• Метастазы в лимфатические узлы
  Облучение подмышечных, надключичных и парастернальных лимфоузлов зависит от количества поражённых узлов и их локализации. Например, при метастазах в 4 и более подмышечных лимфоузлах рекомендуется облучение регионарных зон. 
• Распространение на кожу (T4b)
  Изъязвление кожи, отёк («апельсиновая корочка») или сателлитные узелки требуют более агрессивного подхода, включая лучевую терапию. 

Методы лучевой терапии в зависимости от локализации

• Дистанционная лучевая терапия
  Наиболее распространённый метод. Источник излучения находится вне организма. При локализации опухоли в глубоких слоях или при поражении грудной стенки может потребоваться увеличение дозы облучения. 
• Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия)
  Применяется для локального облучения первичной опухоли, её ложа или рецидивов. Радиоактивный источник помещают непосредственно в область поражения. 
• Интраоперационная лучевая терапия
  Однократное облучение во время операции. Показана при опухолях до 2 см без метастазов, возраст пациентки до 60 лет. 

 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Я ваша подписчица, обращаюсь к вам , чтобы Вы помогли мне разобраться в моей ситуации и какими должны быть мои дальнейшие действия. При прохождении диспансеризации по маммографии в заключении: Очаговая тень пр.мол. железы (susp.C-R) BIRADS 5. По УЗИ: Образование пр. мол. железы (фиброаденома? очаговое?) BIRADS 4. По направлению из ЦАОП была сделана трепан биопсия, заключение ждала больше месяца (описание прилагаю), где выставлен протоковый рак in situ. Я не успокоилась и решила перепроверить в другой лаборатории и вот тут я в конец расстроилась. Так как в заключении одни подозрения и вопросы, и ничего определённого. Что мне теперь делать я не знаю, помогите мне пожалуйста. Признаки рака in situ они пишут, что отсутствуют. Рекомендуют повторить ИГХ с маркёром р63, нужно ли это делать? Дело в том, что мне сказали, что биоматериала мало и может быть результат отрицательный. Уже пошёл пятый месяц и я не знаю, что делать. Очень прошу подскажите мне, как быть? Надо ли оперировать? Я очень боюсь операции,  так как у меня ещё проблема с сердцем - Постоянная фибрилляция предсердий. Может и нет никакого ЗНО, меня ничего не беспокоит. Заключение ИГХ и пересмотр готовых ИГХ прикрепила. Очень жду вашего ответа. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае точно нельзя сказать есть ли рак in situ. В Вашем случае все-таки нужна диагностическая секторальная резекция для верификации опухолевого образования. Даже если следующая биопсия может показать опять подозрение, это не исключит ситуацию инвазивного рака и рака in situ. Если есть фибрилляция предсердий, нужно подготовиться к этой операции с кардиологом и выполнить секторальную резекцию, потому что это самый точный метод верификации опухолевого образования!!! Не надо бояться операции! Это сделать необходимо!

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович!  Спасибо за быстрый ответ! У меня еще один вопрос. А при секторальной диагностической резекции нужно делать биопсию сторожевого лимфоузла или нет? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Так как речь идет о диагностической операции, то БСЛУ не делают, тем более, у Вас идет речь о раке in situ, который не метастазирует. 

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! После мастэктомии с одномоментной маммопластикой эндопротезом выяснилось, что вторую грудь увеличить нельзя, так как слишком маленький экспандер 250 мл. Можно как-то исправить ситуацию? Очень хочу попасть к вам на операцию. Возможны дальнейшие операции сделать в вашей клинике? После операции прошёл один месяц.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Да, конечно, ситуацию можно исправить, просто иногда это требует 2-3 операции, но недостижимых ситуаций нет. Вы можете восстановить у нас грудь.

ВОПРОС: Добрый вечер! Наткнулась на информацию на Вас в интернете. У меня рак молочный железы T2N1M0, прошла 6 курсов химиотерапии, после химии сделали КТи полный ответ на лечение, затем операция поставили имлант. После этого прошла 21 курс лучевой терапии. После операции на ПГИ полный ответ подтвердился на лечение. На данный период пью тамоксифен. У меня к вам вопрос на счет прогноза для жизни? Возможен ли рецидив? Могу ли я спокойно жить не думая про все это.

ОТВЕТ: Здравствуйте! К сожалению, рецидивы бывает, но у Вас все шансы, чтобы его не было, потому что Вы полностью прошли лечение.  После неоадъювантной химиотерапии полный патоморфоз опухоли, а это фактор благоприятного прогноза. Сейчас у Вас адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном для профилактики рецидива.
 И, конечно, есть рекомендации, чтобы минимизировать риски рецидива. Очень важно сбалансированно питаться, чтобы обеспечить организм  всеми необходимыми витаминами, минералами и питательными веществами. Обратите внимание на средиземноморское питание. Очень важно контролировать свой вес и отказаться от вредных привычек, по возможности избегать стрессов. Много исследований подтверждающих важность физической активности в снижении риска рецидива. Физическая активность оказывает положительное воздействие на иммунитет, снижает содержание глюкозы в крови, выработку инсулина, воспалительные белки (цитокины). При этом нет необходимости стремиться к спортивным достижениям или подвергать организм чрезмерной нагрузке: достаточно выполнять простые упражнения, пешие прогулки, домашние дела. И, конечно, позитивный настрой! Не думайте о рецидиве, наслаждайтесь жизнью!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В 2022г (мне было 34) диагноз: рак правой молочной железы ст IIB гр. III. T2N1M0 G3. Гистология от 29.03.22: инфильтрирующая карцинома молочной железы, протоковый тип, высокой степени злокачественности. ИГХ от 01.04.2022: estrogen receptor (клон SP1) +++ TS8 (PS 5 +IS 3), progesteron receptor (клон 1Е2) +++ TS8 (PS 5 +IS 3), her2/neu (клон 4В5) +++ статус положительный, Ki67 (клон Sp 6) индекс пролиферативной активности 50%. ПЭТ КТ от 09.04.22: метаболически активное объемное образование правой МЖ злокачественного характера (первичный очаг), метаболически активные  mts в правые подмышечные лимфоузлы. Неоадъювантное лечение: 6 курсов НАПХТ по схеме DCH+ пертузумаб. Далее в 23.08.22 - мастэктомия радикальная подкожная с одномоментной реконструкцией аллоимплантатом и силиконовым эндопротезом справа. Гистология : полный патоморфологический ответ, регресс опухоли 4 степени по Лавниковой, метастазы в исследуемых лимфоузлах не выявлены. ИГХ исследование не показано ввиду выраженности регресса опухоли. Далее - трастузумаб общей продолжительностью 12 мес, тамоксифен 20мг/сут. на фоне трипторелина 3,75 мг 1 раз в 28 дней. ПЭТ КТ от 29.05.23 - данных о наличии mts, признаков местного рецидива не получены, периимплантные ткани со слабой повышенной фиксацией ФДГ. ПЭТ КТ от 29.07.25: появление очага грудной стенки справа с повышенной фиксацией ФДГ, размером 9*8мм. Цитология: клетки аденокарциномы.  21.08.25 - иссечение новообразования МЖ. Протокол гистологии и ИГХ от 08.09.25: рецидив инфильтрирующей карциномы правой МЖ протокового типа, умеренной степени злокачественности. Лимфоцитарная инфильтрация стросы опухоли низкая (sTils ~1%),. Лимфоваскулярная, венозная, периневоальная инвазии не определяются. По линии резекции опухолевого роста не выявлено. T1aNx. Эстроген, прогестерон, Her2/neu статусы позитивные, ki67 30%. И вот теперь вопрос: как Вы считаете, какой из предложенных мне курсов ХТ в моём случае более подходящий для меня: паклитаксел+трастузумаб 12 курсов еженедельно, далее трастузумаб до общей длительности 12 мес, либо курс DCH 6 курсов, далее пертузумаб+трастузумаб до общей длительности 12 мес.? Два химиотерапевта дают разные рекомендации по ХТ, сходятся лишь в одном: что после ХТ длительно до 10 лет гозерелин/трипторелин + анастрозол 1мг в сут. Консилиум ещё не собирали - сказали, что отправили мои документы в институт имени Герцена. Мне очень важно Ваше мнение! Оправдан ли в моем случае более агрессивный курс DCH, либо паклитаксел + трастузумаб вполне справятся со своей задачей? Прикладываю на всякий случай последнюю гистологию и протокол пересмотра стёкол МИБС им. Березина  (по первичной опухоли), который почему-то никто из моих врачей особо не изучил.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Учитывая минимальный размер рецидива, мы бы назначили трипторелин, анастрозол и трастузумаб до года, химиотерапия при данном размере Вам не показана! При местном рецидиве опухоль лечится как рак молочной железы Т1а! В любом случае лечение назначает только медицинский консилиум!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Что такое рецидив рака молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Рецидив рака молочной железы — повторное онкологическое поражение молочной железы, лимфатических узлов или отдалённых органов, возникшее через некоторое время после радикального лечения первичной опухоли.
 Виды рецидива в зависимости от того, где появляются новые очаги:

•  Местный рецидив — опухоль возникает в области ранее оперированной железы или в рубце после мастэктомии.
•  Региональный рецидив — процесс развивается в близлежащих лимфатических узлах (подмышечных, подключичных, надключичных или внутренне-грудных).
•  Отдалённый рецидив (метастатический) — злокачественные клетки распространяются в кости, лёгкие, печень, головной мозг и другие органы.

ВОПРОС: Добрый день. Мне 47 лет.2 года назад обнаружена опухоль в левой молочной железе. Сделана мастэктомия по Маддену. Исследование опухоли: pT2N1M0, ст 2в, Er 80%, PgR 90%, Ki67 10%, Her2 neu 1(+). Были 3 метастаза в подмышечных лимфоузлах. Химии не было, лучевая была. Назначен тамоксифен в течение 5 лет и бусерелин в течение 2-х лет. По истечении 2-х лет мне можно прекратить колоть бусерилин? Очень устала от этого.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам же консилиум назначил отключение яичников на 2 года!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. В ноябре 2025 диагностирован РМЖ с mts в л/узлы. Размер опухоли 23×15 мм. Результаты ИГХ: ER8 PR7 HER2 0 Ki67 31%. Биопсия л/узла - mts высокодифференцированного C-r. Кт органов грудной полости - mts в помышечные и подключичные л/узлы справа. Вопрос: с чего лучше начать лечение - химиотерапия или операция? (Два химиотерапевта дали противоположные заключения) Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям неоадъювантная лекарственная показана при доказанном инвазивном первично операбельном РМЖ стадий T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0 с тройным негативным или HER2-позитивным фенотипом.  
 С Вашей стадией и люминальном В HER2-отрицательным фенотипом лечение рекомендуется начинать с операции. Неоадъювантную химиотерапию рекомендуют только при высоком риске — это  G3 и высокий Ki-67). У Вас G2 и ki67-32%. 

ВОПРОС: Добрый день. Подскажите, пожалуйста, по трепан биопсии инфлильтрующая протоковая карцинома G2, Er-90%, Pr-90%, her 1+, ki67-15%. Стадия 1А. Сделали радикальную резекцию с бслу, лимфоузлы и края чистые. Мне назначен тамоксифен и ЛТ. После операции игх не делали, я сама отправила на пересмотр в лабораторию, все показатели прежние изменилось только ki-31%. Как считаете нужна ли в моем случае химиотерапия? Когда надо начинать прием тамоксифена? Одни говорят надо уже пить другие после лучевой терапии. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия Вам не нужна! Что касается приема тамоксифена, то одни радиологи "за", а другие "против" приема тамкосифена во время лучевой терапии! Рекомендую уточнить этот вопрос у своего радиолога! 
Для справки: Совместимость тамоксифена и лучевой терапии спорная. Лучевая терапия может изменять фармакокинетику и биотрансформацию тамоксифена. 
Некоторые исследования показывают, что одновременное применение тамоксифена с лучевой терапией увеличивает вероятность местного контроля у пациенток с раком молочной железы. Однако есть и мнение, что последовательное лечение тамоксифеном после лучевой терапии более эффективно, чем одновременное. 
Также есть информация, что у пациентов, принимающих тамоксифен и перенёсших лучевую терапию, в очень редких случаях может развиться анамнестический радиационный феномен, то есть повышение чувствительности к лучевой терапии у пациентов (нарушение со стороны кожи), получающих лучевую терапию . Эта реакция обратима и проявляется после временного прекращения приёма препарата, после повторного назначения тамоксифена обычно не возникает или менее выражена.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Мне поставили РМЖ: Морфологический тип опухоли: 8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак, БДУ. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: cT2cN0cM0. Стадия опухолевого процесса: IIA. Рецепторы эстрогенов: 0(PS)+0(IS)=0(TS), при позитивных внешнем и внутреннем контролях. Рецепторы прогестерона: 1(PS)+1(IS)=2(TS), при позитивных внешнем и внутреннем контролях. Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP’18 HER2-статус: 3+, при позитивном внешнем контроле. Ki67: 60% Назначили лечение первым этапом НАПХТ по схеме DCHP (доцетаксел 75мг/м2 в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в 1-й день, трастузумаб  8мг/кг нагрузочная доза в первый курс, далее 6мг/кг в 1-й день, перьета 840мг нагрузочнгая доза в первый курс, далее 420мг в 1-й день, цикл 21 день) в количествен 6-ти курсов, с контрольными обследованиями каждые 3 курса в объеме КТ ОГК, ОБП и ОМТ с к/у+ УЗИ молочных желез и периферических л/у. 2 этап -операция. Подскажите, пожалуйста, самая ли это эффективная схема? И нормально, что на 6 день после первой химии у меня сводит тело судорогами, жидкий стул, болит голова, все тело болит. Можно ли нагружать организм лекарствами против этих симптомов и какими? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это самая эффективная современная схема химиотерапии при данной форме рака молочной железы! Лечение вам назначено адекватное! Все перечисленные вами побочные эффекты могут быть при введении перечисленных химиопрепаратов! Это норма. Иногда они бывают опасными и требуют назначения сопутствующей терапии для коррекции. Это важно, лечение этих побочных действий лекарственными препаратами назначается строго лечащим врачом. Особенно коррекция показателей крови. На 6-7 день как раз пик этих проявлений, и в том числе судорожного состояния ног в данном случае.
Показатели крови у Вас не критичные, они должны восстановиться сами к следующей капельнице. 
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Оперировалась у Вас год назад по поводу РМЖ , мастэктомия с одномоментной реконструкцией слева. До операции:ИГХ от ER- 60% (6 баллов), PR - 100% (8 баллов), HER2 NEU 3+ Ki67 - 10% После операции : ypT0N0. RCB (индекс О, класс RCB - pCR). 17.07.2025 закончила последний курс таргентной терапии. Сейчас принимаю анастразол (ежедневно)и бусерелин(в/м раз в 4недели). 13.09.205 сделала УЗИ (МЖ и ОБП) планово, без патологии. 02.09.2025 сделала ПЭТ КТ я так понимаю без паталогии. Намечается денситометрия, Вопрос: учитывая заключения УЗИ и ПЭТ КТ необходимо ли в моем случае делать денситометрию? (заключение вложила). Виталий Александрович, для меня очень важно Ваше мнение! Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания, рутинное сканирование костей, тем более, Вы сделали ПЭТ КТ и это исследование без патологии! Рад, что у Вас все хорошо! Всего Вам наилучшего! 

ВОПРОС: Добрый вечер! Помогите пожалуйста разобраться в сложившейся ситуации. Диагноз: C-r левой молочной железы StIIIB T4N1M0, НАПХТ 8 курсов, РМЭ слева (02.09.2020г.), ЛТ (СОД 50 Гр), ГТ (тамрксифен). Прогресс 1 от 01.2023г.: mts в надключичный л/у слева, легкие. В процессе линии терапии ингибиторами CDK4/6 (палбоциклиб от 16.02.2023г.), гормонотерапии (анастрозол). Положительная динамика (СКТ от 15.06.2023г., 27.10.2023г.). Стабилизация (СКТ от 31.01.2024г., 14.05.2024, 08.2024, 11.2024, 03.2025). (СКТ от 24.06.2025г. появление участков инфильтрации в верхней доле левого легкого.) Кл. гр. II. До 19.09.2025г. находилась в процессе ТТ и ГТ в ДСПЛТ №1, на контрольном осмотре под подозрением мтс в шейный л/у, выполнена ПАБ, Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла - аденокарцинома, элементов лимфоузла не обнаружено. Как это понять? Что необходимо делать дальше? Какой шаг следующий? Какое ждать лечение? Доктор на приеме сказал, что что необходим онкоконсилиум для решения вопроса о ПЭТ/КТ с целью оценки эффективности противоопухолевой терапии, диагностики рецидива заболевания, учитывая наличие мтс в надключичные л/у слева в 2023г. И решение вопроса о тактике. Есть ли какие то сроки для решения? Прошло 10 дней, мне никто не позвонил. Жду звонка и волнуюсь. Хочется получить больше информации. Спасибо большое.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне тоже непонятно, что значит «аденокарцинома, элементов лимфоузла не обнаружено». Наверное, какая-то ошибка! Раз подозревается прогрессия, нужно этот лимфатический узел достать хирургическим путем, либо сделать его биопсию! Если подтвердится, что это метастаз, то надо будет отменять палбоциклиб и анастрозол и менять на другую схему. И надо сделать иммуногистохимическое исследование этого лимфоузла, чтобы определить фенотип!
 Если это не прогрессия, то ничего менять не надо, то есть надо оставаться на этой терапии! 
 Сроки проведения консилиума, конечно, есть. Онкологический консилиум проводится в срок, не превышающий 2 рабочих дней с даты направления врачом-онкологом, но есть факторы, которые влияют на эти сроки. Раз прошло 10 дней и не звонят, Вам надо выяснить почему!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте. 29.08.2025 проведена резекция правой МЖ с БСЛУ, удалены 4 лимфоузла, все чистые. Диагноз: РМЖ сТ1сN0M0, IА ст, Люминальный А, С50.9. Инвазивная неспецифицированная\протоковая карцинома (шкала SBR, Ноттингемская модификация 3+2+1=6). ER 8б, PR 7б, HER2/Neu отрицательный, Ki-67 – 5%. Согласно гистологии есть также фиброзно-кистозная мастопатия правой МЖ.
Онкологический консилиум назначил лечение: лучевая терапия, тамоксифен 20 мг, гозерелин 3,6 мг (или хирургическая кастрация). Мне сейчас 46 лет. Уже два года назад начались нарушения менструального цикла, тогда поставили диагноз – пременопауза. Чуть больше года назад стала принимать клайру, т.к. перерывы между месячными были до 4-х месяцев. С клайрой «месячные» на протяжении всего периода приема были регулярные. Клайру отменили, когда обнаружили опухоль. Анализы за три дня до операции по удалению РМЖ: эстрадиол <73 пмоль/л, ФСГ 65 мМЕ/мл. Фолликулов в яичниках нет.
Если правильно понимаю, то по анализам у меня менопауза. «Месячные» на клайре были 40 дней назад. После отмены клайры 40 дней месячных нет. Сомневаюсь в целесообразности приема гозерелина – у меня ведь и так месячные не идут, а лишние лекарства принимать не хочется. Но онкологи настаивают, что гозерелин мне необходим. Аргументируют тем, что менопаузу ставят только после того, как прошел год с последней менструации, а так как до начала приема клайры у меня еще были месячные (пусть и нерегулярные), то значит нельзя говорить о том, что я в менопаузе. Соответственно, надо выключать яичники. Скажите, пожалуйста, нужен ли в моей ситуации гозерелин (выключение яичников)? Может, можно ежемесячно сдавать анализы на эстрадиол и пока он низкий – не колоть гозерелин? (хирургическую кастрацию я пока не рассматриваю как вариант). Если все-таки колоть гозерелин, то насколько это повысит мои шансы выздороветь (если есть такая информация)? А если не колоть гозерелин, то на какие клинические рекомендации можно сослаться, чтобы убедить моих онкологов?  

ОТВЕТ:  Здравствуйте! При гормонозависимом раке овариальная супрессия (отключение яичников) показана только при неблагоприятных факторах прогноза. К факторам неблагоприятного прогноза относятся N+ (лимфоузлы с метастазами), G3, Ki-67 > 30%, T3-4, гиперэкспрессия/амплификация HER2, выраженная лимфоваскулярная инвазия.
Препарат выбора эндокринотерапии у Вас тамоксифен, а его можно принимать не в менопаузе. Фенотип вашего рака люминальный А (ki67-5%), стадия 1А. Вы не указали G, но так как рак люминальный А, то он у Вас G1 или G2. То есть у Вас нет неблагоприятных факторов прогноза, поэтому отключение яичников Вам не показано! Вы можете сослаться на клинические рекомендации Минздрава от 2021 (пересмотра пока не было), а также клинические рекомендации RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) от 2024 года.
 
Отключение яичников медикаментозно или хирургически в вашем случае не влияет на течение вашего заболевания!

ВОПРОС: Когда надо начинать прием тамоксифена? Одни говорят надо уже пить, другие после лучевой терапии. Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Что касается приема тамоксифена, то одни радиологи "за", а другие "против" приема тамкосифена во время лучевой терапии! Рекомендую уточнить этот вопрос у своего радиолога!
Для справки: Совместимость тамоксифена и лучевой терапии спорная. Лучевая терапия может изменять фармакокинетику и биотрансформацию тамоксифена.
Некоторые исследования показывают, что одновременное применение тамоксифена с лучевой терапией увеличивает вероятность местного контроля у пациенток с раком молочной железы. Однако есть и мнение, что последовательное лечение тамоксифеном после лучевой терапии более эффективно, чем одновременное.
Также есть информация, что у пациентов, принимающих тамоксифен и перенёсших лучевую терапию, в очень редких случаях может развиться анамнестический радиационный феномен, то есть повышение чувствительности к лучевой терапии у пациентов (нарушение со стороны кожи), получающих лучевую терапию. Эта реакция обратима и проявляется после временного прекращения приёма препарата, после повторного назначения тамоксифена обычно не возникает или менее выражена.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Правда, что антиоксиданты помогают против рака груди?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Есть исследование, которое показало снижение риска возникновения рака молочной железы среди женщин, употребляющих пищу богатую антиоксидантами https://www.nature.com/articles/s41598-025-15041-5. Наиболее выраженный положительный результат отмечался у пациенток в период постменопаузы.
ри этом стоит учитывать, что выявленная взаимосвязь между уровнем потребления антиоксидантов и риском заболеть раком является ассоциативной, а не прямой причиной снижения заболеваемости. Уровень агрессивности заболевания никак не коррелировал с количеством потребляемых антиоксидантов. Однако обнаружена явная тенденция к уменьшению вероятности появления самого заболевания при регулярном употреблении продуктов-антиоксидантов.
Полученные данные служат дополнительным подтверждением того, насколько полезно включать овощи и ягоды в ежедневный рацион. При всём положительном воздействии правильного питания следует помнить, что оно лишь одна из составляющих общего подхода к профилактике заболеваний.
 

ВОПРОС: Протокол осмотра: На маммограммах в 2х стандартных проекциях:Молочные железы симметричные (D=S), не деформированы.Кожа и соски не изменены. Правая молочная железа: плотность ткани диффузно повышена, неоднородная. Железистая ткань сохранена, ACR-С тип строения молочной железы. Отдельные узловые образования, зоны асимметрии строения и перестройки структуры не определяются. .Аксиллярные лимфатические узлы определяются, не увеличены. Левая молочная железа: плотность ткани диффузно повышена, неоднородная. Железистая ткань сохранена, ACR-С тип строения молочной железы. Отдельные узловые образования, зоны асимметрии строения и перестройки структуры не определяется. Аксиллярные лимфатические узлы определяются, не увеличены. Заключение: Заключение: молочные железы в пределах возрастной нормы.BIRADS- 1 слева, BIRADS-1 справа. Возраст: 42 

ОТВЕТ:  По классификации и интерпретации результатов маммографического исследования BI-RADS 1, у Вас нормальная маммография, без признаков патологии.
Но по категории плотности тканей по шкале ACR тип строения молочной железы С, то есть более чем две трети объёма железы представлены плотной фиброзной и железистой тканью, которая способна скрывать очаги патологии, это говорит о ярко выраженной форме диффузной мастопатии с возможным присутствием узлового компонента. 
‼️Категории  ACR C и D официально признаны факторами повышенного риска развития злокачественных новообразований молочной железы. Поэтому необходимо при выполнении профилактической диагностики:
✅Уменьшить интервал между последующими обследованиями с двух лет до одного;
✅Направлять женщин на дополнительные диагностические процедуры, уточняя конкретный метод дополнительного исследования магнитно-резонансную томографию с контрастом или контрастную маммографию.