Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Хотела бы узнать Ваше мнение по тактике лечения рака ЛМЖ. Мне 46 лет. Матка удалена в 2014 году, яичники и придатки оставлены. Сопутствующие заболевания: преддиабет, гиперурикемия, гипертония II риск 3., атеросклероз аорты, множественные гемангиомы печени, варикозная болезнь нижних конечностей, бляшечная склеродермия, остеоартрит с поражением суставов кистей и стоп, энхондрома бедренной кости, болезнь гоффа. В апреле и октябре 2025г. были проведены операции по удалению варикозных вен. В левой ноге удален тромб. Заключение по кт грудной полости с контрастом: Т2N0M0(g2), размер 38*22*28.Метастаз по УЗИ, КТ, МРТ нет. Результаты гистологии, ИГХ , анализ на гормоны прикрепляю. Гормональной терапии нет. Завтра еду на консилиум по тактике дальнейшего лечения.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Ваше лечение начнется с операции! При органосохранной операции обязательно назначается лучевая терапия, но у Вас тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе бляшечная склеродермия, а патология соединительной ткани является противопоказанием для назначения лучевой терапии. Консилиум назначит Вам мастэктомию! В любом случае, вопрос о назначении лучевой терапии решается врачом радиологом!
Так как у Вас начальная стадия и фенотип рака люминальный А, то если после операционной гистологии стадия не изменится, то будет назначена только эндокринотерапия ингибиторами ароматазы с отключением яичников! Ингибиторы ароматазы назначаются только при отключенных яичниках! Так как у Вас склонность к тромбообразованию, тамоксифен не является препаратом выбора при назначении эндокринотерапии!
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Возраст 36 лет, РМЖ T3N1M0 правая (удалены все лимфоузлы - поражены 2 из них), Ki 67 - 30%, Er 8 б ,PR 8 б, her2neu отрицательный. Grade 3. Ситуация получилась такая: была проведена тонкоигольная биопсия, по ней была фиброаденома. Удалили и после гистологии узнала ,что рак. При операции удалили не всю опухоль - этот остаток увидели на КТ и УЗИ. Далее химия: 2 доксорубицин и циклофосфамид, проведено УЗИ, которое показало рост опухоли. Оставшиеся 2 красные химии не стали докапывать. Заменили на 4 доцетаксела, по УЗИ уменьшение опухоли. Проведена мастэктомия с установкой эспандера. Патоморфоз cb 2 , ypT1c ypN1 LV0 Pn0 R0. Лучевая терапия 50 грей (через 11 недель после операции). Из терапии гозерелин 3.6 - 1 раз в 28 дней и тамоксифен (гексал) каждый день. Нужно ли удалять яичники если гозерелин работает и переходить на ингибиторы ароматазы? (эстрадиол 7 на 4-ый месяц менопаузы химической); Абемоциклиб при моих исходных данных в профилактических целях нужен или только если будет прогрессирование? Если нужен, то как его получить по ОМС, если в моём регионе откажут?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если яичники отключились на гозерелине, то удалять их не надо. Переходить на ингибиторы необязательно. Назначение абемациклиба (СДК 4/6) при такой стадии пока не входит в клинические рекомендации. Ингибиторы CDK 4/6 считают препаратами первого выбора для лечения гормонозависимого her негативного метастатического рака молочной железы.
 
Абемациклиб включён в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2025 год. Чтобы получить этот препарат по ОМС, его должен назначить медицинский консилиум!
 
На конгрессе ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) в этом году были обновлены отдаленные результаты лечения больных гормоночувствительным раком молочной железы комбинацией ингибиторов ароматазы и ингибиторов CDK4/6 в рамках исследований. Добавление ингибиторов CDK4/6 абемациклиба или рибоциклиба к адъювантной гормонотерапии больных гормонозависимого her негативного РМЖ хотя и достоверно, но умеренно снижают относительный риск прогрессирования без существенного влияния на общую продолжительность жизни при 5-7-летнем наблюдении!

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович, мне 53 года, менструаций нет, в ноябре радикальная мастэктомия левой молочной железы. Гистологичекий типа рака дольковый, люминадьный В! Стадия 1А. Назначили тамоксифен. Вы согласны с таким назначением?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям 2025 года Российского общества клинической онкологии RUSSCO дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы! Вам надо обсудить назначение тамоксифена с вашим онкологом! 
И очень важно: ингибиторы ароматазы назначают только при постменопаузе! Отсутствие менструаций еще не говорит о том, что вы в менопаузе. Менопауза подтверждается анализами крови на эстрадиол и ФСГ. На эту тему у меня есть мое видео.

 

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович! Сейчас проблемы с палбоциклибом, Можно ли его заменить на тамоксифен?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Палбоциклиб блокирует белки циклин-зависимые киназы 4 и 6, которые регулируют рост и деление клеток, а тамоксифен блокирует действие эстрогенов на клетки опухоли, останавливая рост раковых клеток. Палбоциклиб не заменит тамоксифеном!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александровчи. Рак молочной железы, стадия 2А, люминальный В. Операция сохранная, была лучевая терапия, После операции на маммографии выявлены оставшиеся микрокальцинаты.  Сейчас принимаю анастрозол. Медицинский консилиум назначил повторную операцию. Лучевая терапия была месяц назад. Можно через такой короткий срок проводить операцию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Раз у Вас подозревают рак молочной железы, то, конечно, надо делать операцию. Да, риск осложнений высок в этом случае. Обсудите со своим доктором все нюансы.

 

ВОПРОС: Добрый день. Возраст 44 года, рак молочной железы, Стадия Т1N0M0. Эстроген и эстрадиол по 7 баллов, her2+++,  ki60 %. Подскажите, пожалуйста, какое лечение меня ждет. Спасибо большое.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая стадию Ваше лечение начнется с операции, потому будет адъювантное лекарственное лечение: химиотерапия и таргетная терапия трастузумабом до года. Так как опухоль гормонозависимая будет эндокринотерапия. В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Мне 50 лет, выявлен РМЖ CT1N0M0, размер образования до 1 см, лимфоузлы без опухолевого роста, проведена радикальная резекция. По ИГХ люминальный B HER2 негативный мооекулярный подтип ЕР 8ts, PR 8ts, Her2 0, Ki67 32%. Какое лечение Вы бы назначили и каков прогноз. Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Исходя из предоставленной Вами информации, а именно фенотип опухоли люминальный В HER отрицательный (высокие баллы эстрогена и прогестерона, Ki67 32%), стадия 1А, я бы назначил только эндокринотерапию тамоксифеном длительностью не менее пяти лет. Вы не написали какой у Вас G. Если G3, то добавил бы отключение яичников при условии, если Вы не в менопаузе.
Для минимизации местного рецидивирования при органосохранной операции показана лучевая терапия на зону удаленной опухоли (буст-облучение).
По результатам различных исследований при люминальном типе B со стадией T1N0M0 пятилетняя выживаемость составляет 90-95%. У Вас очень высокие шансы полного выздоровления. Но надо обязательно пройти все лечение до конца!

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Стою на учете у онколога с 2024 г. Мой возраст 48 лет. Диагноз С 50.3 Рак левой молочной железы, T1cN0M0 G2, 1А стадия. 23.01.2024г. Секторальная резекция левой молочной железы (до операции по биопсии доброкачественный процесс). 08.02.2024 г. Резекция левой молочной железы (грудь сохранена)+БСЛУ. Курс лучевой терапии с 28.03.2024 г. по 19.04.2024 г.. В процессе гормонотерапии 1 линии (тамоксифен) с 24.02.2024 г.. Гистология:Инвазивная дольковая карцинома. Классический вариант. G2. TIL 0. Д 15мм. Без васкулярной и периневральной инвазии. Ткань молочной железы с участками липогранулемы, без опухолевого роста. Присланные сигнальные л/у (5) без метастазов. Присланные края резекции без опухолевого роста. ИГХ: Estrogen 6, Progesterone 7, Her-2/neu 0, Ki 67 10%. Фиброаденомы обеих молочных желез. Каждый три месяца прохожу следующие обследования: УЗИ молочных желез и лимфоузлов, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов малого таза. Сдаю общий анализ крови, мочи, биохимию и онкомаркер СА 125. Раз в год рентген грудной клетки. По данным обследованиям данных за mts не выявлено. На тамоксифене цикл нарушился через 3 месяца, с сентября 2025 г. менструации совсем нет. Из жалоб, только приливы и плохой ночной сон. Нужно ли с моим диагнозом проходить сцинтиграфию костей (никогда не делала), ФГДС, МРТ молочных желез (по 2-3 фиброаденомы сохраняются в каждой молочной железе BI-RADS-3). Возможно еще какие-то обследования? Читала, что именно дольковый вид рака ведет себя как-то по особенному. Заранее, большое спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Что касается особенностей долького рака — из-за ложно-негативной маммографии и отсутствуя ультразвуковых и рентгено-маммографических признаков метастазирования в пораженных регионарных лимфатических узлах, часто диагностируются на III-IV стадиях. Вам повезло, рак диагностирован на первой стадии.
При инвазивном дольковом раке чаще, чем при протоковом наблюдается мультифокальный и мультицентрический рост и билатеральное поражение молочных желез. При выполнении органосохраняющих операций у больных с дольковым РМЖ наблюдается относительно более частое возникновение местных рецидивов по сравнению с пациентами с протоковым РМЖ (10% против 4.6%). Поэтому диагностическая тактика должна быть направлена на поиск дополнительных очагов как в пораженной, так и в противоположной молочной железе!!!
Дольковый рак чаще, чем протоковый характеризуется наличием благоприятных морфологических и молекулярно-биологических характеристик. Это тоже плюс для Вас. И самое главное — показатели 10-летней общей выживаемости при проведении адъювантной эндокринотерапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) достоверно выше у больных с дольковым раком по сравнению с пациентами с протоковым раком (93.2% и 74.4% соответственно). Дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы.
Своим пациентам я рекомендую для диагностики отдаленного метастазирования выполнение компьютерной томографии с контрастом грудной клетки, брюшной полости и малого таза, и ультразвуковое исследование, которое позволит выявить рентген-негативные злокачественные опухоли молочной железы. Есть смысл добавить МРТ молочных желез! И этого достаточно один раз в год!
Я не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания, рутинное сканирование костей.
ФГДС рекомендуется проводить пациентам группы высокого риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Никаких дополнительный исследований Вам проводить не надо.
У Вас сейчас климактерический синдром, со временем станет легче. Для улучшения качества сна и снижения частоты приливов рекомендую соблюдать гигиену сна, поддерживать комфортную температуру помещения во время отдыха и вести активный образ жизни. Попробуйте попить Бета-аланин https://skvorsov.ru/beta-alanin-rmzh