На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае надо выполнять полное удаление (радикальная мастэктомия) и первый этап лечения — это операция, потом на основании послеоперационной гистологии определять, что дальше делать. Скорее всего, это будет химиотерапия и отключение яичников, эндокринотерапия длительно. В любом случае первый этап это операция и лекарственная терапия будет определяться по итогам плановой гистологии. Таргетная терапия трастузумабом Вам не показана.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ремиссия это тот промежуток времени от окончания лечения заболевания, например, от последней химиотерапии или операции, в зависимости от того, что было последним, до возврата болезни. Это может быть проявлением местного рецидива заболевания или отдаленного, то есть метастазирование в другие органы! Отдаленный рецидив мы еще называем прогрессированием!
Вы в своем вопросе указали свою клиническую группу - третью (3 кл. гр.). 3-я клиническая группа в онкологических заболеваниях означает, что пациент имеет доказанную злокачественную опухоль, но уже прошёл радикальное лечение и находится в состоянии ремиссии. То есть Вы в ремиссии и проходите адъювантную, то есть профилактическую эндокринотерапию тамоксифеном с отключением яичников (овариальная супрессия лекарственным методом).
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это практически люминальный тип А, а не В. Порог ki67 от 20-30 % идет на усмотрение доктора. В данном случае я за операцию (полное удаление груди, так как опухоль 5 см - очень большая)! Потом на основании плановой гистологии, если стадия не увеличится, то назначение лучевой терапии и эндокринотерапии, А если стадия увеличится и метастаз будет больше, то уже, возможно, надо будет принимать другое решение.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, надо доделать всю химиотерапию перед операцией и в частности дополнительными курсами, назначенными консилиумом. Я полностью согласен! И правильно, что ушли из платной системы!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не написали свою клиническую стадию, а от этого зависит будет ли назначена химиотерапия или нет. От клинической стадии рака зависит и назначение обследований. При местно-распространенном РМЖ (N+, размеры первичной опухоли ≥ 5 см), агрессивном фенотипе (тройной негативный, HER2 положительный), клинических или лабораторных признаках, подозрительных в отношении метастазов:
Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и лимфатических узлов регионарных зон; МРТ молочных желез — по показаниям (показаниями к выполнению МРТ молочных желез являются возраст до 30 лет, наличие герминальных мутаций BRCA1/2, высокая рентгенологическая плотность молочных желез, наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования).
Определение герминальных мутаций BRCA1/2 при наличии, по крайней мере, одного из следующих факторов:
– РМЖ в возрасте ≤ 50 лет;
– РМЖ с тройным негативным фенотипом; – второй (синхронный или метахронный) РМЖ в любом возрасте;
– первично множественный рак: РМЖ + эпителиальный рак яичников (включая рак маточных труб и первичный рак брюшины) или экзокринный рак поджелудочной железы в любом возрасте;
– РМЖ у мужчин в любом возрасте; – отягощенный семейный анамнез:
ОТВЕТ: Здравствуйте! С назначенным лечением согласен! С учетом фенотипа опухоли, стадии и Вашего возраста, у Вас хороший прогноз! Сейчас не делают послеоперационное ИГХ! Если до операции назначают тестовый курс энокринотерапии, то после операции смотрят только ki 67! Так как у Вас гиперплазия эндометрия, обязательно до начала приема тамоксифена надо пройти трансвагинальное УЗИ органов малого таза, чтобы выявить возможные начальные патологические состояния эндометрия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае у Вас фенотип рака her2neu 3+ рак, поэтому лечение надо начинать с химиотерапии! Вам необходимо пройти медицинский консилиум, который назначит Вам лечение! После химиотерапии у Вас будет операция! У Вас две опухоли и, возможно, Вам выполнят полное удаление молочной железы. Это зависит от умений хирурга, локализации опухоли и как Вы отреагируете на химиотерапию! Ваш фенотип рака лечится очень хорошо благодаря таргетной терапии трастузумабом! Не волнуйтесь! Самое главное — полностью пройти всем лечение! Если доктор хирург планирует сохранить молочную железу, то важно поставить метку в образования.
11 лет назад , 19.03.2014 г., в возрасте 44 года мастэктомия справа, стадия 2а ( Т1N1М0, гормонозависимый ЭР 6 баллов, ПР 6 баллов, HER2 -, Ki 67-24%) Лечение-лучевая терапия, химиотерапия 4+4, тамоксифен 11 лет-до сегодняшнего дня. Яичники удалены хирургически в январе 2015 г.
В феврале 2025 года в результате проверки слева на ММГ выявлены рассеянные микрокальцинаты( BI-RADS 1.) На МРТ с контрастом в апреле 2025 г.- МРТ картина узлового солидного жиросодержащего образования малого объема в верхних квадрантах левой МЖ-гамартома? фиброаденолипома?АМЛ? ( BI-RADS 2) . По месту жительства в дальнейшем обследовании было отказано.
В июне 2025 г. я обращаюсь к другому врачу с просьбой проверить данное образование. Субтотальная резекция,гистология выявляет дольковый рак, мультицентричный 1,6 см и 0,3 см. Далее я обращаюсь за дальнейшей диагностикой по месту жит-ва - КТ трех зон-данных за метастазы нет. В 62 больнице г. Москвы делают ИГХ (результат прикладываю). Через некоторое время делаю пересмотр стекол в Санкт-Петербурге (результат прикладываю). На данный момент стоит вопрос об удалении лимфоузлов, но какой у меня вид опухоли до сих пор не ясно.Все врачи интерпретируют по- разному. Обращаюсь к Вам за Вашим мнением-подскажите пожалуйста -это люминальный А, люминальный В, или ТНРМЖ (подтип люминальный LAR позитивно андрогенный)? И какое лечение Вы бы назначили с учетом двух вариантов- 1)в лимфоузлах чисто, или 2)в лимфоузлах есть метастазы?
А также подскажите пожалуйста, может ли то мой прием тамоксифена , постоянный, в том числе и на момент операции, повлиять на химический состав гормонов -и снизить эстроген, прогестерон и Ki-67? То есть исказить ИГХ?
Большое спасибо за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас мультифокальный, а не мультицентричный рак, потому что опухоли располагались рядом. И это начальная стадия. По иммуногистохимии у Вас все-таки фетотип люминальный В, эстроген Low grade, то есть низкий уровень. Это близко к трижды негативному, но так как есть процент эстрогенов, все-таки тамоксифен и другие эндокринные препараты назначаются.
У Вас выполнена секторальная резекция, но не диагностированы лимфатические узлы. Необходимо доделать диагностику, то есть выполнить биопсию сигнальных лимфатических узлов. Либо если в Вашем городе нет данной функции, то выполняется подмышечная лимфаденэктомия. На основании всей уже гистологии назначается лечение.
Так как у Вас выполнена органосохранная операция, проводится лучевая терапия. Так как у Вас низкий уровень эстрогенов (люминальный В), то назначается эндокринотерапия. Длительный приём тамоксифена в Вашем случае на самом деле никак не повлиял на изменения эстрогенов, потому что тамоксифен это таргетный препарат, он накрывает эстрогеновый рецептор. Другое дело зачем Вы так длительно принимали, это непонятно.
Подведу итог:
- фетотип рака люминальный В,
- нужно выполнить биопсию сигнальных лимфоузлов или подмышечную лимфаденэктомию,
- показана эндокринотерапия ингибиторами ароматазы и лучевая терапия,
- химиотерапия не показана.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я полностью согласен с заключением второго консилиума! У Вас тестовый курс эндокринотерапии тамоксифеном не принес желаемого результата — снижения пролиферативного маркера ki67. более того, стал 23%. У Вас инвазивный неспецифированный рак молочной железы 3 степени злокачественности — G3, фенотип опухоли люминальный В, опухоль не отреагировала на тамоксифен, поэтому Вам назначили химиотерапию по схеме 4 ТС (доцетаксел+циклофофамид) и переход на ингибиторы ароматазы при достижении устойчивой менопаузы на фоне уколов препаратов, подавляющих функцию яичников — аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ).
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам назначено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями! Химиотерапия не показана!
При ранних стадиях (T1-2N0M0) и локализации в наружных квадрантах традиционно применяли радикальную мастэктомию. Сейчас чаще проводят органосохраняющие операции с последующим облучением оставшейся ткани молочной железы. Но у Вас была мастэктомия, поэтому лучевая терапия не показана! Для назначения лучевой терапии совсем другие показания!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ингибиторы ароматазы (анастрозол) можно принимать только при менопаузе!
ОТВЕТ: По статистике у 30% пациенток с РМЖ ещё до начала лечения выявляется анемический синдром, который на фоне химиотерапии становится более выраженным и развивается у большинства из них.
✔Железодефицитная анемия негативно влияет на лечение рака молочной железы, ухудшая эффективность терапии, качество жизни пациентов и прогноз заболевания.
✔Железодефицитная анемия у онкобольных возникает из-за комплекса факторов, которые часто действуют одновременно. Основные причины связаны с особенностями опухолевого процесса, лечением и нарушениями метаболизма.
✔По степени тяжести, анемия разделяется на три группы, в зависимости от концентрации гемоглобина:
1. При легкой степени анемии уровень гемоглобина не опускается ниже отметки в 90 г/л.
2. При средней степени анемии показатель колеблется в пределах 90-70 г/л.
3. Тяжелая анемия характеризуется падением гемоглобина ниже 70 г/л.
✔Лечение анемии и коррекция метаболизма железа (Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях. RUSSCO, 2022):
• При абсолютном дефиците железа лечение анемии: в/в введение железа. Дефицит железа должен быть восполнен до начала терапии ЭСП (эритропоэз-стимулирующие препараты).
• При функциональном дефиците: в/в введение железа; дефицит железа должен быть восполнен до начала или одновременно с терапией ЭСП.
Эффективное лечение анемии и восстановление метаболизма железа может улучшить качество жизни пациентов, потенциально замедлить прогрессирование заболевания и повысить эффективность противоопухолевой терапии.
Важно: все решения о диагностике и лечении должен принимать врач. Самолечение недопустимо.
ОТВЕТ: Тут все не очень просто! Роль магния при раке молочной железы остаётся предметом исследований, и данные о его влиянии противоречивы. Магний участвует в многочисленных клеточных процессах, энергетический обмен и регуляцию других микроэлементов. Однако его воздействие на развитие и прогрессирование рака молочной железы неоднозначно.
✔Механизмы взаимодействия магния и рака молочной железы
С одной стороны, есть данные, что опухолевые клетки молочной железы увеличивают экспрессию каналов транспорта магния. Это повышает внутриклеточную концентрацию минерала, что может способствовать росту опухоли за счёт удовлетворения повышенной потребности раковых клеток в энергии.
С другой стороны, дефицит магния связан с воспалением и повышенным уровнем свободных радикалов. Они могут вызывать окислительное повреждение ДНК и способствовать образованию злокачественных новообразований. Также низкий уровень магния в сыворотке крови часто ассоциируется с солидными опухолями и коррелирует с прогрессирующей злокачественностью.
На животных моделях дефицит магния подавлял рост первичной опухоли, но усиливал метастазирование. Это указывает на сложную и неоднозначную роль магния в онкогенезе.
✔Дефицит магния при раке молочной железы
Дефицит магния (ДМ) часто наблюдается у онкологических пациентов, в том числе у женщин с раком молочной железы. Причины включают:
• негативное влияние противоопухолевого лечения (химиолучевая терапия нарушает метаболизм, в частности процессы реабсорбции магния в почечных канальцах);
• недостаточное поступление макроэлементов с пищей;
• гормональную дисфункцию (падение уровня эстрогенов при хирургической менопаузе).
ДМ может усугублять симптомы, снижать качество жизни и ухудшать прогноз. Например, исследования показали, что у пациенток с раком молочной железы, принимавших препараты магния в восстановительный период, частота приливов сокращалась.
✔Коррекция дефицита магния
Коррекция ДМ может быть направлена на улучшение самочувствия и качества жизни пациенток, но не на прямое лечение рака. Дозировки и форму магния должен назначать только врач с учётом индивидуальных особенностей пациента и под контролем лабораторных показателей.
Обычно используют формы магния, которые хорошо усваиваются: цитрат, малат, глицинат. Оксид магния плохо усваивается и не рекомендуется.
✔Важные ограничения
1. Отсутствие крупных исследований. До сих пор не проводились масштабные проспективные исследования, которые бы однозначно доказали эффективность магния в лечении или профилактике рака молочной железы.
2. Сложность диагностики ДМ. Концентрация магния в сыворотке крови не всегда отражает общий уровень минерала в организме, так как он депонируется в костях и мышцах. Для более точной оценки могут использоваться опросники (например, MDQ) или анализ содержания магния в волосах, эритроцитах и других биосубстратах.
3. Риск избытка. Передозировка магния может привести к нарушениям сердечного ритма.
✔Рекомендации
• Не принимать магний самостоятельно. Любые добавки должны назначаться врачом после оценки состояния пациента и лабораторных анализов.
• Контролировать уровень магния у женщин в восстановительном периоде после лечения рака молочной железы.
• Учитывать взаимодействие с другими препаратами. Например, препараты платины усиливают выведение магния, что требует коррекции дозировок.
✔Выводы
Не смотря на то, что магний играет важную роль в поддержании здоровья и может влиять на некоторые аспекты онкологического процесса, его применение при раке молочной железы требует дальнейшего изучения и строгого медицинского контроля.
✅P.S. Какой выход из положения – употреблять в пищу продукты с высоким содержанием магния. Наибольшее количество минерала содержится в зелёных листовых овощах, орехах, цельнозерновых крупах, бобовых и тёмном шоколаде. В этом случае риск передозировки минимален, так как витамины поступают в естественных количествах и в комплексе с другими веществами, которые могут смягчать их действие. Мой совет – получать все необходимые витмины и микроэлементы из пищи. Да, есть ситуации, когда все же приходится назначать прием витаминов, но это уже отдельная тема для разговора.