Консультации: задать вопрос

ВОПРОС:  В феврале 2024 года мне провели операцию — резекцию молочной железы из-за рака; далее последовала химиотерапия: четыре курса АС и четыре курса паклитаксела каждые три недели. При подготовке к лучевой терапии сделала анализ на мутация методом NGS и обнаружили мутацию BRCA1. Врач рекомендовал провести двустороннее удаление груди, чтобы минимизировать риски рецидива в оперирированной груди и в другой, а также удалить яичники! Все так и сделала. Мой возраст 48 лет, стадия 1А, KI-67 – 55%. Рак триждынегативный! Подскажите, какие дополнительные меры лечения возможны?

ОТВЕТ: На данный момент могу порекомендовать лишь регулярное медицинское наблюдение:
— ежегодный осмотр,
— ультразвуковое исследование реконструированной ткани молочных желёз и региональных лимфатических узлов,
— КТ органов грудной клетки и живота с применением контрастного вещества один раз в год.
Однако следует учитывать рекомендации вашего лечащего специалиста. И, конечно, не забывать про здоровой образ жизни!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В июле текущего года мне была проведена операция с сохранением груди и биопсией сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ). Было удалено два сторожевых лимфоузла; результаты гистологического анализа показали отсутствие метастазирования, а края иссечения нет злокачественных клеток. Согласно данным гистологии, выявлена инвазивная дольковая карцинома высокой степени злокачественности (G3), стадия T1cN0M0. Иммуногистохимический анализ показал наличие инвазивной карциномы неспецифического типа средней степени дифференцировки (G2) с признаками лимфоваскулярной инвазии, относящейся к люминальному типу B, негативному по HER2. Результаты иммунохимии следующие: ER – 7 баллов, PR – 6 баллов, Her2 – отрицательный результат, Ki67 – 31%.
У меня возникли вопросы:
1. Почему имеются различия между результатами гистологического и иммуногистохимического исследований? Следует ли провести повторный анализ препаратов?
2. Я завершила курс из 20 сеансов лучевой терапии и принимаю препарат Тамоксифен, при этом химиотерапия не назначена. Является ли выбранная схема лечения оптимальной? Меня беспокоит обнаруженная лимфоваскулярная инвазия.
Заранее признательна за ответ.

ВОПРОС: Гистологический и иммуногистохимический анализы представляют собой различные методы диагностики. Разные эксперты могут оценивать степень злокачественности неодинаково, однако значительные расхождения возникают редко. Если вы сомневаетесь в результатах ИГХ, их можно пересмотреть. 
Что касается второго вопроса, то да, подход абсолютно корректен. При первой стадии люминального подтипа B рак обычно достаточно ограничивается применением эндокрингтерапии после хирургического вмешательства. Радиационная терапия назначается после органосберегающих операций для минимизации вероятности локального рецидива Тем не менее, окончательное решение всегда остается за вашим врачом!

ВОПРОС: Добрый день! У меня возник вопрос о достаточности лучевого лечения для полного уничтожения очагов протоковой карциномы in situ. Поскольку иммуногистохимическое исследование подтверждает наличие отдельных очагов протокового рака in situ как в краях резекции, так и на некотором расстоянии от них, необходимо уточнить, насколько эффективно левая терапия позволит полностью устранить эти раковые клетки.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если края все-таки с раком in situ, то решение на усмотрение хирурга: можно края иссечь пошире или если грудь небольшая, то иногда приходится выполнять удаление всей груди, но рак in situ очень хорошо облучается у радиолога без операции! В любом случае обсуждайте этот вопрос со своим лечащим доктором.
 

ВОПРОС: что такое киста молочной железы, как ее лечить?

ОТВЕТ: Киста молочной железы — это доброкачественное уплотнение в груди, которое напоминает мешочек, заполненный жидкостью. По форме представляет собой круглую или овальную капсулу с чётко очерчёнными краями. Может возникать группами или поодиночке.

Некоторые причины возникновения кист молочной железы:

• гормональные изменения, связанные с менструальным циклом, беременностью или менопаузой;
• воспаления молочной железы из-за инфекций или других патологий;
• наследственность — если в семье уже были случаи заболеваний молочных желёз, риск появления кист может увеличиваться.

Некоторые симптомы кисты молочной железы:

• болезненные или безболезненные уплотнения в груди;
• изменения формы груди, особенно если киста увеличивается в размерах;
• боль в груди, особенно перед менструацией.

Для диагностики используют УЗИ молочной железы, маммографию и пункцию.

Лечение зависит от размера кисты, симптомов и роста:
Наблюдение — если киста небольшая и не вызывает болей, можно оставить её под контролем.
Пункция — если киста вызывает боль или увеличивается в размерах, врач может предложить удалить жидкость из полости.
Оперативное вмешательство — если киста продолжает расти или вызывает серьёзный дискомфорт, может быть рекомендована операция. Киста любого размера должна находиться под контролем специалиста. Женщинам рекомендовано ежегодно проходить плановые обследования. При обнаружении уплотнения в груди необходимо обратиться к врачу-маммологу.

ВОПРОС:  Мне поставлен диагноз — мультицентичный рак молочной железы, люминального типа A, стадия 3С. Мне назначен тамоксифен до операции, я его приминимаю уже три месяца! На маммографии и УЗИ опухоли уменьшилась. но операцию пока не назначают! Мне назначили продолжить пить тамоксифен! Меня интересует следующее: обоснованно ли отсутствие операции в моем случае? Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ:  Я Вас не осматривал и не видел результатов ваших исследований, поэтому не могу ответить на ваш вопрос точно, но могу предположить, что, скорее всего, опухоли пока неоперабельны. Вы не указали, может быть у Вас отечная форма рака. Я думаю, что Вам надо обратиться к своему доктору, чтобы он объяснил почему назначили продолжить принимать такмоксифен!

ВОПРОС:  Мне поставлен диагноз — мультицентичный рак молочной железы, люминального типа A, стадия 3С. Мне назначен тамоксифен до операции, я его приминимаю уже три месяца! На маммографии и УЗИ опухоли уменьшилась. но операцию пока не назначают! Мне назначили продолжить пить тамоксифен! Меня интересует следующее: обоснованно ли отсутствие операции в моем случае? Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ:  Я Вас не осматривал и не видел результатов ваших исследований, поэтому не могу ответить на ваш вопрос точно, но могу предположить, что, скорее всего, опухоли пока неоперабельны. Вы не указали, может быть у Вас отечная форма рака. Я думаю, что Вам надо обратиться к своему доктору, чтобы он объяснил почему назначили продолжить принимать такмоксифен!

ВОПРОС:  Кисты в обеих молочных железах. Делали пункцию - аномальные клетки не найдены. На последнем УЗИ обнаружены все те же кисты. Достаточно ли просто их наблюдать или надо лечить?

ОТВЕТ:  Видеоответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat: В видео обсуждается случай женщины, которая наблюдается у маммолога в течение года по поводу фиброзно-кистозной болезни. У нее обнаружены кисты в обеих молочных железах, самая большая из которых составляет 18 мм. Была проведена пункция, которая не выявила аномальных клеток. На последнем УЗИ были обнаружены те же кисты, а также очаговое расширение протоков на 5 и 4 мм.

Врач, комментируя ситуацию, отмечает, что женщина проходит регулярные обследования, включая маммографию и УЗИ, и результаты не указывают на злокачественный рост. Биопсия показала доброкачественные клетки, что подтверждает отсутствие серьезных проблем. Врач рекомендует продолжать наблюдение один раз в год, так как наличие кист может быть связано с молодостью и гормональной активностью женщины, что является нормальным процессом.
 

ВОПРОС: Здравствуйте! В 2023 году сделали операцию по поводу рак молочной железы, фенотип рака люминальный А, назначили тамоксифен на 5 лет!  Недавно на ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей был выявлен тромб. Есть ли вероятность того, что образование тромба является следствием приема препарата тамоксифена? 
 
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, возникновение тромба может быть связано с приемом тамоксифена. Вам надо обратиться к сосудистому хирургу для назначения антикоагулянта прямого действия. Например, ксарелто! Но это лечение Вам обязательно должен назначить доктор! 
Приём тамоксифена может сопровождаться повышенным риском образования тромбов, в том числе тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. 
Некоторые меры предосторожности:

• Не следует принимать тамоксифен, если в прошлом был тромб, который нуждался в медицинском лечении, или если есть риск образования тромбов.
• При признаках образования тромба (боль или давление в груди, кашель с кровью, одышка, отёк, тепло, онемение, изменение цвета или боль в ноге или руке, проблемы с речью или глотанием) нужно немедленно обратиться к врачу.

ВОПРОС: Добрый день, возраст 45 лет, рмж, в мае 2025 г была операция мастэктомия, до операции T2N0M0, после операции дольковый T3N0M0, G2, Her-2/neo-0, ki67-25%, PR98%, ER95%, 4ПХТ, лучевая, ГТ тамоксифен 20 мг и золадекс. При дольковом рмж, что предпочтительней пить тамоксифен или ингибиторы ароматазы, а то на просторах интерната говорят, что предпочтительней ингибиторы, как Вы считаете? И нужно ли убирать вторую грудь при дольковом раке? И можно по выходным употреблять спиртное (хорошее красное вино).

ОТВЕТ:  Здравствуйте! При выборе эндокринотерапии рака молочной железы по клиническим рекомендациям Минздрава от 2021(они до сих пор не пересматривались) —  нет информации, что предпочтительней именно такмоксифен!  А по клиническим рекомендациям Российского общества клинической онкологии, все-таки дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы! Вторую железу удаляют только при BRCA 1/2 мутации!!! 
Если говорить об алкоголе, то считается, что безопасной дозы нет даже для здорового человека! Риск возникновения рака груди возрастает по мере увеличения количества потребляемого алкоголя: есть исследование 2021 года, где выявили, что вероятность заболеть раком  молочной железы за всю жизнь составляет 11,3%, если женщина пьёт меньше одного бокала спиртного напитка в неделю; однако этот показатель увеличивается до 15,3%, когда ежедневная норма достигает двух доз. Кроме того, исследование 2015 года установило, что женщины, регулярно принимающие около одного алкогольного напитка ежедневно, имеют риск заболевания раком молочной железы на 10% выше, нежели те, кто полностью воздерживается от употребления алкоголя.
Так что, выбор за вами!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Принимаю тамоксифен, жалоб, в т.ч. на выделений нет. Толщина эндометрия непостоянная от 5 до 7 мм,  выскабливание было, без патологических изменений. Ваш совет? Продолжать тамоксифен или перейти на ингибиторы ароматазы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Начну с того, что смену препарата назначает только медицинский консилиум! Вы не можете сами отменить тамоксифен и перейти на ингибиторы ароматазы! А теперь по существу: у Вас же нет жалоб. Что касается толщины эндометрия при приеме тамоксифена, то ВОЗ выделила это состояние эндометрия в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Толщина эндометрия до 11 мм при приеме тамоксифена считается безопасной. Так что, нет причин переходить на ингибиторы ароматазы, у которых есть свои не очень приятные побочные действия.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Посмотри, пожалуйста, мою маммографию! Есть ли повод волноваться?
Заключение по результатам маммографии:
Маммографическое обследование является неполным; требуется дополнительное изучение для уточнения данных.
В правой молочной железе обнаружена очаговая асимметрия высокой плотности с неровными краями неясного происхождения. Рекомендовано проведение дополнительных исследований, включая возможное ультразвуковое сканирование.
Расчёт риска возникновения онкологического заболевания согласно методике Тайер-Кьюзик показывает вероятность развития рака за всю жизнь у данного пациента – около 6,6%.
По шкале BI-RADS данная маммография относится к категории «0» — требуются дополнительные исследования для окончательной оценки. Структура ткани обеих грудных желёз характеризуется наличием рассеянных участков фиброзно-железистой плотности («тип С», по классификации АСР).
Итоговые результаты:
Обнаружены очаги неравномерной повышенной плотности ткани с нечёткими границами в верхней внутренней области правой молочной железы. Другие значимые образования, уплотнения или признаки патологических изменений отсутствуют.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ткань молочной железы плотная, поэтому маммография не информативная. Рекомендую сделать  УЗИ и МРТ молочных желез с контрастным веществом.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Мне 47 лет, была проведена органосохраняющая операция левой молочной железы с БСЛУ левой аксилярной области. Заключение по исследованию послеоперсционного материала: тубулярная карцинома молочной железы G1 на фоне внутрипротоковой карциномы in situ G2 pT1cN0M0 IS ст. G1. Размер опухоли 1.2*1.1*1.5 см. Люминальный А, her-2 негативный тип. ИГХ делали только из биопсийного материла, взятого до операции 05.03.2025. ER =8, PR=8. Индекс пролиферативной активности 10%. ЛУ с липоматозом, реактивными изменениями без МТС (один лимфоузел). Сопутствующие заболевания - эндометриоз наружно-генитальный, миомы матки, аденомеоз, полипы эндометрия  была гистероскопия). На консилиуме назначили гозерелин 3.6 мг, через 6 недель после первого укола контроль эстрадиола и фсг., при условии менопаузальных значений - анастразол 1 мг в сутки длительно. Если гожерелин не отключит яичники и придётся ещё ждать время для начала приёма анастразола? Возможно стоит начать с тамоксифена? Переживаю, что будет упущено время.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Контроль менопаузы на аналогах гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) только сдачей анализа на эстрадиол!!! Уколы гозерелина это тоже лечение, так что не волнуйтесь, даже если яичники отключатся не сразу. Начинать с тамоксифена не надо! 
 
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 40 лет, мастэктомия, рмж, 2а стадия, T2N0M0, G3, er 98%, pr 3%,h er2 0, ki 67-57%, удалили 12 л/у, все чистые. Была тестовая эндокринотерапия, продолжаю после операции пить тамоксифен. Консилиум назначил такую схему  - 4 курса АС каждые 2 недели и 12 курсов паклитаксела  еженедельно, была ЛТ, тамоксифен назначили на 10 лет! Получила несколько вторых мнений и все рекомендуют схему TC 4 курса = доцетаксел +циклофосфамид и без лучевой терапии.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае 4 курса TC (доцетаксел +циклофосфамид) это стандартный курс при Вашем подтипе и этого достаточно. После химиотерапии надо продолжить отключать яиничники и начать прием тамоксифена! Лучевая терапия не показана! Во время химииотерапии принимать тамкосифен не надо!
 

ВОПРОС: Добрый день. Мне 42года, T2N1M0, люминальный Б, мастэктомия 2017 год. Химия, облучение, гормонотерапия. Все УЗИ эти годы были без особенностей. Тамоксифен с гозерелином 5 лет, потом только тамоксифен ещё 1 год 9 мес, закончила в декабре 2024. Цикл восстановлен. В эту субботу на УЗИ в другой груди нашли простую кисту 5 мм. А вот в шве цитирую "рубец гипоэхогенный линейный, в структуре кистозные включения 3-4мм, аваскулярные". В заключении вообще только про кисту в левой груди и всё. На словах сказано, что в шве ничего страшного, ничего не делать, это не выглядит как метастазы. С этим правда ничего не надо делать? Для биопсии это, наверное, маленький размер, какое дообследование можно пройти? 

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Врач в заключении должен был классифицировать это исследование по BIRADS. Не видя Ваше УЗИ я не могу ничего комментировать с Ваших слов. Вам надо записаться на прием к онкологу. И всегда все обследования рекомендую проводить в онкологическом медицинском учреждении! 

ВОПРОС: Здравствуйте, мне 49 лет, в 2023 году была проведена мастэктомии, лучевая терапия и тамоксифен. Т1N1M0, G1, эстроген 6, прогестерон 6, Ki 67 20%. Меня интересует вопрос, нужно ли отключать яичники? Менструация есть, но не так как было до приёма тамоксифена. Спрашивала врача, но ответа не получила.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Так как у Вас N1, а это фактор неблагоприятного прогноза, Вам должны были назначить отключение яичников!

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Очень нужно услышать Ваше мнение по поводу продолжения или отмены приема тамоксифена после пятилетней терапии. На момент постановки диагноза 43 года (2020 год): рак левой молочной железы pT1NOMO (l A ст.) Секторальная резекция на Ветеранов с биопсией сигнальных лимфоузлов радиоизотопным методом, лучи. Тамоксифен назначен на 5 лет. По гистологии: инфильтративная дуктальная карцинома (NOS) левой молочной железы Grade 2. (2+2+2), 13 мм в наибольшем измерении, с наличием структур карциномы in situ, G2; без признаков лимфоваскулярной и перинатальной инвазии. Края резекции негативные. 3 л/у без признаков опухолевого роста. Фон: фибро- кистозные изменения pT1cNO. ИГХ: Эр 8б Пр 8б НЕR2 0 Ki67 17%. Месячных нет уже год. По УЗИ есть ещё фолликулы, эндометрий 8.5. На Берёзовой доктор сказал, что 5-летней терапии достаточно, приём тамоксифена прекратить. Как мне поступить?

ОТВЕТ:  Здравствуйте!  Фенотип вашего рака люминальный А, стадия 1А, поэтому Вам достаточно пятилетнего приема тамоксифена! 

ВОПРОС: Добрый день. Мне 63 г. Диагноз РМЖ Т2N1МО люминальный тип А, гистология - инвазивный рак с узлом 21 мм с очагами рак in situ К67 20% . Оперирована в 2019 г С 2020 г принимаю Летрозол (рекомендовано принимать в течении 7 лет) . Денситометрия от 03.07.2025 г - остеопения L1-L4, проксимальных отделах левой бедренной кости. Как Вы считаете - Надо ли прокапать для профилактики остеопороза курс золендрованной кислоты или достаточно продолжить прием Кальция и витамина Д3 в хорошей дозировке?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Золедроновую кислоту назначает врач! 
Остеопения — это состояние, при котором минеральная плотность костной ткани снижается, но ещё не настолько сильно, чтобы квалифицировать её как остеопороз. Плотность костей снижена на 10–20% по сравнению с нормой для здорового молодого человека. Остеопения считается предшествующим состоянием остеопороза. 
Больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т. ч. получающим овариальную супрессию) с целью профилактики остеопороза рекомендуется назначить бисфосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) в течение 2–3 лет.

ВОПРОС: Здравствуйте!  В предыдущем году УЗИ выявило образование левой молочной железы размером 10.1×5.6 мм, которое имело чёткие ровные границы, было гипоэхогенным (темнее окружающих тканей), однородным и содержало отдельные участки кровоснабжения. В текущем году картина изменилась: новообразование увеличилось до размеров 13×25 мм, приобрело чёткие, но уже неровные очертания, стало изоэхогенным (похожим по эхоплотности на окружающие ткани) и неоднородной структуры; признаков активного кровоснабжения нет. Меня тревожат увеличенные размеры образования и его изменённая структура. Проведение маммографии по возрасту невозможно, мне 32 года. Подскажите, какие шаги мне следует предпринять дальше в данной ситуации? BIRADS 4с.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Врач ставит Вам по результату исследования BIRADS 4с. Вам необходимо верифицировать это образование и сделать трепан биопсию! BI-RADS 4c: Высокая вероятность злокачественности  - более 50% до 95%

ВОПРОС: Добрый день , Виталий Александрович, хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу назначенного лечения на данный момент? Не слишком ли тяжелое? Читала в Ваших ответах , что есть и другая схема в моем случае! Боюсь не смогу вынести побочные действия этих препаратов! Как и чем зашить организм от побочных действий? Эпикриз переслала на почту!

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас самое оптимальное лечение какое только может быть!!! Перед тем, как приступить к химиотерапии, крайне важно проконсультироваться с лечащими врачами по поводу сопутствующих заболеваний. Так, при повышенном давлении, болезнях сердца, нарушениях ритма или перенесенном инфаркте миокарда следует обратиться к кардиологу; неврологу – при неврологических проблемах, инсульте, мигренях; эндокринологу – при диабете или заболеваниях щитовидной железы; гастроэнтерологу – при болезнях желудочно-кишечного тракта и так далее. Важно, чтобы эти врачи были в курсе планируемого противоопухолевого лечения, чтобы при необходимости внести изменения в текущую схему приема лекарств. Чтобы лечение прошло максимально эффективно, важно пройти консультацию и устранить все очаги хронического воспаления, снижая риск обострения инфекции во время терапии. В первую очередь, это включает посещение стоматолога, отоларинголога, а в некоторых случаях и уролога, гинеколога и других специалистов. Перед лечением врач химиотерапевт, исходя из Ваших сопутствующих заболеваний,  порекомендует препараты для поддержки печени и пробиотики, направленные на поддержание здоровой микрофлоры кишечника. 
 
Не надо заранее ничего бояться. Все вопросы, связанные с побочными действиями лечения решать по мере их поступления! Превентивно ничего принимать не надо! 

ВОПРОС: Добрый день! Получила результат цитологии. Брали тонкой иглой под контролем УЗИ. До приема врача с ума сойду. Помогите понять результат. Обнаружены: бесструктурное вещество, капли жира, обрывки элементов стромы.

ОТВЕТ:  ‼️Для точной интерпретации результатов цитологии молочной железы необходимо обратиться к врачу.
Наличие обрывок элементов стромы в цитологии молочной железы может указывать на наличие соединительной ткани вокруг эпидермиса и может быть связано с нормальными или изменёнными процессами в тканях железы. Обнаружение капель жира в цитологии молочной железы может указывать на наличие доброкачественного образования, например липомы. Обнаружение бесструктурного вещества в цитологии молочной железы может указывать на различные состояния. Некоторые возможные причины:

• Фиброзно-кистозная мастопатия. Доброкачественное заболевание, при котором в ткани железы образуются кисты и фиброзные изменения. Бесструктурные массы в этом случае могут представлять собой секрет из кист или другие изменения ткани.
• Воспалительные процессы. Например, мастит может привести к образованию бесструктурного материала в цитологическом образце.
• Доброкачественные опухоли. Например, фиброаденома.
• Злокачественные опухоли. Хотя это менее вероятно, но нельзя исключать возможность злокачественного процесса. В этом случае бесструктурные массы могут быть связаны с разрушением опухолевой ткани.

В любом случае для верификации образования в молочной железе надо делать трепан-биопсию, а не цитологическое исследование