Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Прошу помочь разложить все по полкам в моей голове. Заморочки на тему гормонотерапии. Анализ на генные мутации не подтвердился. Но у меня родные тети по обе стороны ушли от РМЖ, родная старшая сестра также в 42 года РМЖ( в ремиссии). Мне 43. Поставили 2А Her-2 статус 3+ , Ki 67-95% Лечение: 6 раз Доцетаксел+Карбаплатин+Трастузумаб+Петрузумаб-операция+ после операции Трастузумаб 11 раз. После первой химии опухоль сразу уменьшилась с 3,5 см, до 1, на узи после 3 химий она была не четкая 5.мм. Я удалила 2 груди, вторую все советовали убрать, всем не нравилась структура желез. Во вложении три ИГХ - все три из 1 ой биопсии: прогестерон все ставят 0, а эстроген у всех разный. По первому ИГХ эстроген 3 балла и прием гормонов это сомнительная польза. Но когда 62 поставила мне эстроген 7 баллов,  меня отправил в Блохина переделать ИГХ. Институт Блохина –ставит 6. Я лично общалась с патологоанатом в моем городе, ее мнение - он не гормонозависимый. Также считает, что не нужно пить гормоны. Говорит, что машины у всех одинаковые, краска у всех одна, вопрос кто сколько насчитал процентов в микроскопе. Получается все относительно очень, тут машина не прокрасила или перекрасила, тут человек перестраховался и накинул проценты, а гормоны, то я пить буду. После операции полный патоморфоз. Поэтому врач сама сказала, так как в твоем случае главное - это таргеты и есть полный патоморфоз, то от гормона можно отказаться. Но потом все-так сказала давай будем страховаться и принимать тамоксифен.  Но в идеале врач говорит, что мне лучше бы пить анастразол при моем типе, но говорит настаивать не будут, раз полный патоморфоз. Местная онколог считает, что я молодая и мне не нужны гормоны, что грудь удалена полностью, полный патоморфоз.. Ну если только бояться наследственности, хотя она не подтвердилась. Но все врачи говорят, что она на лицо. Также она говорит, что все эти показатели гормонов в ИГХ очень относительные. Может мне нужен именно анастразол? Месячные хочу чтобы вернулись, потому что сгорела вся слизистая. Или нужно радоваться, что я сейчас живу? Получается если бы лечилась у себя в городе или в Герцена- гормоны бы не назначили, а если в Блохина и 62 назначили. Мое ощущение, что опухоль росла как на дрожжах. Ее рост я точно и ясно связываю с тем, что начала принимать Новомин (сибирское здоровье) - там двухсуточная доза витаминов А,Е,С. Но врачей, как я поняла вообще не интересует предыстория, а только то, что есть здесь и сейчас. Вопрос, нужна гормонотерапия? Если, да то все-таки тамоксифен или анастразол? Прошу помочь уложить всех монстров в моей голове.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Польза гормональной терапии для пациенток с раком молочной железы с низким уровнем экспрессии рецепторов эстрогена (ЭР-low) является предметом дискуссий. Общий балл эстрогена 3 соответствует 1–10 % окрашенных клеток и является минимальным позитивным результатом, когда назначение гормональной терапии может иметь эффективность. Результатов исследований ER-low HER2-положительного РМЖ нет. На ASCO (Американское общества клинической онкологии) в 2024 доложили о наблюдательном ретроспективном исследовании, в которое было включено 7018 больных с I-III стадиями ЭР-low (1-10%) HER2-негативного РМЖ. При анализе результатов было показано, что назначение адъювантной гормональной терапии значимо увеличивает 3-летнюю общую выживаемость, снижая риск смерти на 25%.
 
По клиническим рекомендациям Минздрава и RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) при ЭР-low показана гормональная терапия. Препарат выбора гормональной терапии зависит от функции яичников. При работающих назначается тамоксифен. В клинических рекомендациях RUSSCO при дольковом РМЖ препарат выбора — ингибиторы ароматазы! 
 
Учитывая результаты ИГХ 62 больницы и НМИЦ Блохина, МНИОИ Герцена, наш медицинский консилиум Вам бы назначил гормонотерапию. И по первому эстроген 3 балла, то есть эстроген слабопозитивный. Мнение патологоанатома из вашего города я бы, наверное, не брал во внимание вообще! Вывод онколога из вашего города исходя из того, что Вы молодая, что грудь удалена полностью, полный патоморфоз и поэтому не нужна эндокринотерапия, мягко выражаясь удивляет! Да, при полном патоморфозе вероятность рецидива ниже, мастэктомия хоть и на немного, но снижает риск рецидива. Но профилактическая (адъювантная) лекарственная терапия направлена на снижение риска в том числе отдаленного рецидива! 
 
А радоваться надо в любом случае. 

ВОПРОС: Виталий Александрович, спасибо большое за ответы! Спасибо за сайт, за то что Вы даете возможность хоть как-то разобраться. Пусть вам Вселенная и Господь всегда дает силы и энергию! Мне еще советуют сдать анализы через MyGenetics не 33 гена. Но стоит ли? И нужно ли оно мне вообще, в моем случае? Если не сложно подскажите.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Спасибо за теплые слова! 
Что касается MyGenetics , у меня есть сомнения в точности результатов генетических тестов, например, из-за недостатка знаний о генах и их влиянии на метаболизм человеческого организма. Да и не думаю, что Вам это надо. Мои рекомендации всегда одинаковы: сбалансированное питание — это, например, средиземноморская диета; физическая активность; отсутствие лишнего веса; отсутствие вредных привычек и хорошее настроение!

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Мне 55 лет. В июле 2025 года сделана радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом (левая железа). диагноз до операции G2 T3N0M0 ст.2B, Er и Pr по 95 %, Her0 отр, Ki 67- 7%, вероятнее, дольковый рак, люминальный А, диагноз после операции: G2 pT2N0 (6/0) M0  LV0Pn0R0, Er 90 и Pr  80 %, Her0 отр, Ki 67- 10% , ст. 2A люминальный А Дольковый рак с участками CIS без БДУ. Назначен  тамоксифен, т.к. нестойкая на тот момент менопауза (последние месячные в феврале 2025, по результат узи: в левом яичнике 1-2 фолликула). Кроме тамоксифена, ничего больше. Через три месяца (ноябрь) при обследовании на УЗИ: все чисто в обеих МЖ, лимфоузлы спокойные, неувеличенные, ОАК -в норме, УЗИ ОМТ  (эндометрий 3,8 мм) и органов брюшной полости -в норме, на КТ с контрастом- отмечается появление в обоих легких узелков не более 4 мм, инфильтративных изменений нет, л/у не увеличены (внутригрудные и подмышечные, органов брюшной полости). Рекомендован-контроль в динамике, явка через три месяца. У меня вопросы:

1. Правильно ли назначено лечение тамоксифеном?
2. Какова вероятность рецидива при моей стадии и всех показателях?
3. Очень беспокоюсь по поводу узелков в легких: обязательно ли это что-то плохое или есть вероятность доброкачественности? Кто-то говорит, пока не беспокоиться и наблюдать, а кто-то ,что это тревожный сигнал. Может ли это быть началом метастаз? (очень тревожно)
4. Могло ли появление узелков быть связано с тем, что я начала принимать тамоксифен через 1,5 месяца после операции, а не сразу? (долго делали гистологию, потом ИГХ, потом не сразу консилиум; как только назначили , сразу начала пить лекарство)
5. На днях переболела гриппом: может ли это как-то негативно повлиять на течение онкологии? 
6. Могу ли я плавать в бассейне? Очень не хватает физической нагрузки.

Заранее спасибо за ответы.

ОТВЕТ: Здравствуйте! 

1. По клиническим рекомендациям RUSSCO ( Российское общество клинической онкологии) дольковый рак больше чувствителен к ингибиторам ароматазы. В клинических рекомендациях Минздрава (они давно не пересматривались) такой информации нет. 
2. У Вас нет отрицательных факторов прогноза, поэтому вероятность рецидива минимальная.
3. Что касается Вашего беспокойства по поводу узелков в легких, то врач, который описывал КТ, должен был в заключении написать есть ли подозрения, что это mts. В любом случае сейчас важен контроль в динамике. 
4. У Вас люминальный А без факторов неблагоприятного прогноза, поэтому я не думаю, что эти узелки как-то связаны с тем, что Вы стали принимать тамоксифен не сразу. 
5. Грипп никак не влияет на прогноз рака молочной железы.
6. Точный срок безопасного восстановления физической активности после установки импланта в молочную железу может назвать только лечащий врач поскольку процесс восстановления протекает у всех по-разному. К полноценному спорту без каких-либо ограничений можно вернуться только через полгода после пластики молочных желез. Это возможно после предварительного врачебного осмотра и консультации. Если хирург подтверждает полное восстановление и заживление тканей груди, то можно без опасений заниматься привычными видами спорта.

ВОПРОС: Виталий Александрович, нужно ли принимать витамин Е (токоферол) после окончания лучевой терапии?

ОТВЕТ: Большое количество антиоксидантов, таких как витамин E, потенциально способно уменьшать результативность определённых методов химио- и радиотерапии. К примеру, механизм действия лучевой терапии основан на образовании свободных радикалов для поражения опухолевых клеток; антиоксиданты же способны подавлять данный процесс. Несмотря на неоднозначность имеющихся данных, специалисты советуют воздерживаться от приёма повышенных доз антиоксидантов в период активной противораковой терапии. Известно также, что воздействие радиации проявляется в организме спустя трех-четырех недель после процедуры.

ВОПРОС: Добрый день! Очень много читала о Вас. И хотела бы проконсультироваться, могли бы помочь разобраться в вопросе Первое узи было выполнено 02.07.25 (впервые). Млечные протоки: Молочные железы симметричные, кожные покровы, ареолы не изменены, втягивания сосков не отмечается Узловые образования: нет Регионарные зоны лимфооттока: сохранена Эхогенность: средняя Млечные протоки (в N во II фазе МЦ до 0,2 см): периферические млечные протоки не расширены Дополнительные образования и их характеристика с учетом ЦДК: Во всех квадрантах лоцируются анзхогенные аваскулярные при ЦДК образования с четким контуром до 4-5 мм в диаметре с максимальным размером Слева 8*5 мм в верхнем наружном квадранте, 8*7 мм с эхогенным содержимым на 10 часов; справа на 10 часов 5*3 мм. Аксиллярные лимфоузлы: не визуализируются Заключение и рекомендации. Заключение: Эхографические признаки диффузной фиброзно- кистозной мастопатии. Справа Birads 2, слева Birads 3.
Второе УЗИ  у другого врача дата - 13.10.25. Эхогенность однородная, представлена железистой тканью, толща пласта до 1,19 см, плотность ACR-C. Млечные протоки не визуализируются. В левой м/железе, на 10 часах гипоэхогенный очаг 0,72 х 0,67 см, с четкими, ровными контурами, при ЦДК локальный смешанный кровоток - BI-RADS-4. В режиме ЦДК кровоток не изменён. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Заключение: Образование левой м/железы, без динамики от 02,07.25 г. BILPADS-4.
И финальное УЗИ третий врач. 13.12.10 Молочные железы симметричные, кожные покровы, ареолы не изменены, втягивания сосков не отмечается Тип строения: с преобладанием железистого компонента. Ультразвуковая архитектоника: сохранена Эхогенность: умеренно повышена Млечные протоки (в N во II фазе МЦ до 0,2 см): периферические млечные протоки не расширены. Дополнительные образования и их характеристика с учетом ЦДК: в левой молочной железе в верхне - наружнем квадранте на расстоянии 15 мм от соска определяется анэхогенное образование с четким контуром размерами 9 мм с гипозхогенным содержимым внутри. При ЦДК - единичные локусы кровотока. Аксиллярные лимфоузлы: не визуализируются Заключение: Эхографические признаки диффузной фиброзной мастопатии. Узловое образования левой молочной железы (киста с пристеночным компонентом?
Вопрос - может ли быть раком? Какова вероятность? Какие варианта рака могут быть? Может ли быть зло или похоже на доброкачественную кисту? МРТ не делали.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Очень важно делать УЗИ и другие исследования в специализированных онкологических центрах!!!
 
Вы делали УЗИ у разных врачей. По первому BiRADS 2 — это доброкачественные изменения и отсутствие подозрений на злокачественность. BiRADS 3 это возможно доброкачественное образование, низкая вероятность злокачественности, требующее наблюдения через 6 месяцев. И при BiRADS 3 необходимо выполнить дообследование. Это может быть МРТ, а если Вам уже 40 лет, рекомендую сделать маммографию.
 
По второму УЗИ BI-RADS 4 — это подозрительные изменения, то есть высокий риск злокачественности. Когда речь идет о BI-RADS 4 обязательно должны были указать какой именно BI-RADS — 4a, 4b или 4с. При BI-RADS 4 обязательно назначают трепан-биопсию. По последнему УЗИ описание больше похоже на кисту.
 
Мой совет выполнить дообследование в специализированном онкологическом центре и по результатам решить наблюдать или сделать трепан-биопсию. По описанию УЗИ, которое Вы прислали, невозможно сказать какое именно образование. В любом случае только трепан-биопсия может верифицировать образование и только иммуногистохимическое исследование (ИГХ) может сказать какой это рак.

ВОПРОС: Что такое поздняя лучевая токсичность?

ОТВЕТ: Поздняя лучевая токсичность — это патологические изменения, возникающие спустя три и более месяцев после завершения курса радиотерапии. Проявления включают:
- Фиброз: образование уплотнений и рубцов в ткани груди либо грудной клетки;
- Телеангиэктазии: появление расширенных мелких сосудов под кожей;
- Лимфедему: хронический застой лимфы с отеком руки или груди;
- Пневмонит или фиброз лёгких (редкие случаи);
- Кардиотоксичность, чаще наблюдаемую у пациентов, проходивших лечение рака левой молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Невролог мне назначил физиотерапию и витамины группы В, потому что обнаружили грыжу в поясничном отделе, но узнав про диагноз рак в анамнезе сказал, что все это мне противопоказано. Так все-таки мне можно проводить физиотерапию и пить витамины группы В.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Вам это назначение не противопоказано, в том числе прием витаминов группы В
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Если на золадексе продолжают созревать фолликулы после полтора года, значит яичники не отключились? Принимаю летрозол.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Первые 1–3 года постменопаузы в яичниках ещё обнаруживаются единичные фолликулы. Это не относится к патологии, так как функция яичников угасает не сразу, а постепенно. В Вашем случае на фоне приема Золадекса (синтетический аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) важен контроль эстрадиола. Он должен быть ниже 36.
Важное видео "Почему важно принимать ингибиторы ароматазы строго в менопаузе.


 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Какой фенотип рака у меня? Мне поставили люминальный В. У меня вопрос, почему? Мое ИГХ: ER 8б, PR 8б, KI67-5%, G3? Может быть это все-таки люминальный А, потому что у меня KI67-5%.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип вашего рака все же люминальный В, потому что степень злокачественности (дифференцировки) опухоли G3. Степень злокачественности рака молочной железы показывает, насколько опухолевые клетки отличаются от здоровых по внешнему виду и скорости деления. Эта классификация основана на гистологическом исследовании опухолевой ткани. Люминальный А от В определяют не только по KI67.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Прошу помочь разобраться в результатах цитологического исследования.  Заключение: фиброзно-кистозная мастопатия с активным размножением клеток и в подозрением на малигнизацию. Рекомендовано проведение биопсии методом трепан-биопсии. Означает ли данное заключение что это рак?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, по этому заключению есть подозрение на рак молочной железы. Вас обязательно нужно выполнить трепан-биопсию. Своим пациентам я назначаю только трепан-биопсию, именно она является достоверным способом верификации опухоли.
Мои пациенты также задают вопрос вызывает ли трепан-биопсия распространение опухоли? На эту тему есть мое видео

 

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович, мне 53 года, менструаций нет, в ноябре радикальная мастэктомия левой молочной железы. Гистологичекий типа рака дольковый, люминадьный В! Стадия 1А. Назначили тамоксифен. Вы согласны с таким назначением?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям 2025 года Российского общества клинической онкологии RUSSCO дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы! Вам надо обсудить назначение тамоксифена с вашим онкологом! 
И очень важно: ингибиторы ароматазы назначают только при постменопаузе! Отсутствие менструаций еще не говорит о том, что вы в менопаузе. Менопауза подтверждается анализами крови на эстрадиол и ФСГ. На эту тему у меня есть мое видео.

 

ВОПРОС: Добрый день! У меня диагностирован рак молочной железы, я принимаю препарат анастрозол и каждые шесть месяцев мне капают золедроновую кислоту. Скажите, спустя какой период времени после капельницы с золедроновой кислотой можно безопасно удалять зубы? Заранее благодарна за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Через один-два месяца после введения золедроновой кислоты Вы вполне можете удалять зубы! И, конечно, Вы должны сначала проконсультироваться со стоматологом!

ВОПРОС: Здравствуйте! Уважаемый Виталий Александрович, после маммографии с томосинтезом мне ставят BI-RADS 4С. На снимке зафиксировано образование со скоплением полиморфных микрокальцинатов. Что мне делать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам надо записаться на прием к онкологу для выполнения трепан-биопсии, потому при BI-RADS 4С существует высокий риск, что это образование злокачественное.

 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В 2025 году  сделали органосохранную операцию, рак люминанальный А, назначили тамоксифен. Недавно на ультразвуковом исследовании сосудов ног был выявлен тромб. Есть вероятность того, что образование тромба связано с приёмом препарата  тамоксифен? Что теперь делать?

ОТВЕТ: Да, одно из побочных действий тамоксифена со стороны сердечно-сосудистой системы тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Вам надо обратиться за консультацией к сосудистому хирургу для назначения лечения. Обычно в таких случаях врач назначает такие препараты как Эликвис или Ксарелто. Но эти препараты Вам должен назначить только врач! 

 

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Назначена неоадъювантная химиотерапия, потому что планируется сохранная операция. Сейчас у Вас на сайте я прочитала статью о метке в опухоль. А мне ее не поставили. Все-таки это обязательно?

ОТВЕТ: Здравтсвуйте! Да, если планируется органосохранная операция, то метка в опухоль обязательна, потому что если опухоль уменьшается или исчезает после химиотерапии, метка служит ориентиром для удаления остаточных тканей во время операции. 

 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Свой эпикриз прикрепила. Мне 56 лет. 4 стадия, метастазы в кости. Диагноз поставлен в прошлом году. Рак люминальный her позитивный. Начначили овариэктомию и гистерэктомию. После операции было осложнение с реанимацией. Мне назначили ингибиторы ароматазы, золедроновую кислоту и трастузумаб. Виталий Александрович, мне назначили максимальное лечение? Как-то я волнуюсь! Спасибо Вам.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Обычно с таким фенотипом рака и стадией лечение начинается с химиотерапии и таргетной терапией трастузумабом до стабилизации или регресса. Вам надо уточнить у своего лечащего врача почему Вам назначили именно такую схему, так как я Вас не видел. Какой у Вас статус ECOG? Может быть Вы сейчас не сможете перенести химиотерапию, и поэтому Вам назначили трастузумаб с ингибиторами ароматазы. Это тоже эффективная схема! В принципе сейчас если возможно назначить эндокринотерапию, то эффект от нее используют по максимуму. А на химиотерапию перейти никогда не поздно! Здесь очень много нюансов. Сейчас главное то, что Вы получаете эндокринотерапию ингибиторами ароматазы и трастузумаб!
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Хочу узнать ваше мнение по поводу дальнейшего лечения после мастэктомии. Мои блоки после операции отправили на Fish исследование. Хочу понимать какое лечение будет если Fish будет положительным или отрицательным? ИГХ, эстроген 8 баллов, прогестерон 8 баллов, ki67-5%, Her2++. Стадия 3в.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если у Вас  методом Fish не подтвердится амплификация онкобелка HER2NEU, значит фенотип рака будет люминальный А. Лучевая терапия будет в любом случае. Учитывая стадию рака по клиническим рекомендациям может быть рекомендована следующая схемы химиотерапии: DC (доцетаксел + циклофосфамид, 4 цикла как предпочтительный режим.
 
Если все же подтвердится амплификация онкобелка HER2NEU, значит фенотип рака будет люминальный В HER позитивный.  Учитывая стадию рака по клиническим рекомендациям может быть рекомендована следующая схемы химиотерапии: 
трастузумаб + пертузумаб в течение 12 мес. в сочетании с одним из следующих режимов химиотерапии:  доцетаксел + карбоплатин (6 циклов), потом— доцетаксел 4 цикла или 12 еженедельных введений паклитаксела. После завершения химиотерапии назначается адъювантная эндокринотерапия одновременно с анти-HER2-терапией.
В любом случае только медицинский консилиум назначает лечение!!!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В декабре делала маммографию. Обе молочных железы по бирадс 2. Не могли бы Вы мне объяснить, что означают эти буквы категория ACR D?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Категория ACR D это классификация плотности молочных желез. Клинические рекомендации Российской Федерации разделяют плотность тканей молочных желёз на четыре основных типа.
У Вас максимально высокая степень уплотнения ткани молочной железы и это значительно затрудняет диагностику и существенно снижает чувствительность маммографии. Поэтому необходимо при выполнении профилактической диагностики дополнительные исследования магнитно-резонансной томографию или контрастной маммографии.

 

ВОПРОС: Здравствуйте. Вот совсем недавно услышала о метастазах в кожу. Как это вообще проявляется.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Внешне метастазы в кожу могут проявляться по-разному. Некоторые виды:

• Безболезненный узел округлой или овальной формы, эластичен наощупь. Размеры могут варьировать от небольшой точечки до крупных новообразований.
• Цвет метастаза обычно красный или похож на цвет кожи, при меланоме — чёрный или синий.
• В ряде случаев метастатические очаги представлены единичными образованиями, но могут быть и множественные поражения.
• По мере увеличения размера опухоли она начинает распадаться, на её поверхности образуются незаживающие язвочки и кровоточивость.

ВОПРОС: У меня высокая плотность. Маммографию делала каждый год. Бирадс 2. В 2024  после ММГ сделала УЗИ, на котором доктор описывает подозрительный участок. Сделала ММГ с томосинтезом. И это уже Бирадс 4а. Потом трепанбиопсия. К счастью рак поймала на ранней стадии. Но так страшно, что было бы если не сделала УЗИ! Виталий Александрович, почему по маммографии мне ставили Бирадс 2?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я могу предположить, что у Вас высокая плотность молочных желез. Надо обязательно учитывать категории плотности и если это ACR: C или ACR: D, надо делать дополнительные исследования.