Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Возраст 37 лет. Обьем образования УЗИ 26*23мм, маммография показывает 21мм*19мм. Почему-то везде по разному. По core- биопсии поставили диагноз инвазивная протоковая карцинома молочной железы, люминальный тип B Her негативный, эстроген и прогестерон по 8 баллов. С чего начнется мое лечение? Какой прогноз?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип Вашего рака относительно благоприятный подтип. Такой ра хорошо лечится. Лечение начнется с операции. Если клнически лимфоузлы без mts, будеи выполнена БСЛУ. Окончательное лечение будет приниматься после операционной гистологии. Если все же будут факторы неблагоприятного прогноза, то будет назначена химиотерапия и отключение яичников. В любом случае будет назначена эндокринотерапия (гормонотерапия). Лучевая показана при органосохранной операции. При mts в лимфоузлах тоже показана лучевая терапия. При проведении различных исследований размеры опухоли могут варьироваться. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Рак левой молочной железы, T4bNOM1, назначен гозерелин, золедроновая кислота, анастрозол. Последние месячные были 16 января 2026, гозерелин сделан 30 января 2026, анастразол не пью, так как в инструкции написано при месячных нельзя. Сдала эстрадиол 115,50. Можно ли начинать пить анастразол (аримидекс)?

ВИДЕООТВЕТ:  


Краткий ответ: Препараты типа гозерелин начинают действовать не сразу, необходимо дождаться снижения эстрадиола ниже 30, а лучше ближе к 5. Только после этого можно начинать принимать анастрозол. Пороговый уровень эстрадиола при менопаузе — 30, но это зависит от лаборатории. Чем ближе уровень эстрадиола к нулю, тем лучше.

«Гозерелин» — противоопухолевое гормональное средство, синтетический аналог гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

ВОПРОС: Добрый день, скажите пожалуйста, почему так на долго назначают ЛГРГ+ тамоксифен, в моем случае на 5 лет? Мне 47 лет, РМЖ люминальный В, T2N0M0, her 3+++. ki67- 40%, G3, Прошла 4 хт, сейчас таргетная терапия на год. Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Потому что у Вас есть факторы неблагоприятного прогноза - G3 и ki67-40%. 

ВОПРОС: Здравствуйте, спасибо что продолжаете цикл ваших полезных, информативных видео в контакте. По заключению консилиума мне провели 4 курса химии, назначили год таргетной, но ещё в консилиуме прописано что после химиотерапии начинать ЛГРГ+ тамоксифен на 5 лет. Мой онколог в ЦАОПЕ посчитал что ЛГРГ и тамоксифен нужно будет применить после таргетной терапии, хотя в консилиуме написано что после ХТ. Я в замешательстве, правильно ли меня лечат?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вас лечат правильно! Гормонотерапия принимается параллельно таргетной терапии трастузумабом. Вы должны ориентироваться только на назначение медицинского консилиума!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! А чем отличается летрозол, анастрозол и ингибиторы ароматазы, что же эффективней?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Летрозол и анастрозол это и есть ингибиторы ароматазы. То есть они относятся к одной группе препаратов. Нельзя однозначно сказать, какой из препаратов эффективнее — «Летрозол» или «Анастрозол», так как выбор лекарства зависит от характера заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Прочитав информацию о молекулярной визуализации молочной железы, которая проводится в НИИ Петрова, записалась на обследование. Но у меня возникло сомнение подходит ли мне данный метод в настоящее время и при моей форме РМЖ. Мне 67 лет,операция 16.12.2022г. секторальная резекция молочной железы слева с подмышечной ЛАЭ, инфильтративная карцинома T1N1MO, G2,ER 8,PR1, HER2neo 1+,KI67 5%. После операции инфильтративная дольковая карцинома с теми же показателями. Во 2 груди аваскулярное образование 9* 6* 7, без динамики. В 2024г проведена контрастная маммография , ЗНО не выявлено. Но меня беспокоит [ учитывая что у меня дольковый рак который может быть не виден на маммографии} стоит ли применять данный метод для исключения поражения во второй груди или провести МРТ с контрастом? Думаю многих женщин интересует ответ на этот вопрос. Проживаю не в Санкт-Петербурге.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Этот метод диагностики для женщин с высокой плотностью молочных желез, а именно для молодых женщин и для женщин на заместительной гормоноальной терапии. Этот метод, в связи с возрастом, для Вас является избыточным! 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Бывают ли проблемы при грудном вскармливании после удаления фиброаденомы? Или имеет смысл подождать с ее удалением уже после окончания периода лактации, когда грудь придет в обычное состояние? Спасибо большое.

ОТВЕТ: Здравствуйте! в большинстве случаев фиброаденома не мешает лактации. Однако если образование крупное или расположено в зоне молочных протоков, во время грудного вскармливания может возникать дискомфорт. При крупных фиброаденомах в молочных железах у кормящих женщин высок риск лактостаза и мастита. Чтобы период кормления проходил спокойно и без осложнений, при планировании беременности рекомендуется заранее решить вопрос с удалением фиброаденомы. Решение принимается индивидуально, с учётом размеров образования, его динамики, возраста пациентки и репродуктивных планов.

ВОПРОС: Добрый день! Виталий Александрович! Диагноз РМЖ pT1cN0M0 st1A. 2,5 года принимаю Тамоксифен. Стали появляться полипы, миома, эндометрий 16 мм. Открывается кровотечение. 2 раза делали РВД. Врач рекомендовал заменить на Аримидекс. Мне 49 лет, месячные не регулярные. Это правильное решение? Еще один вопрос. Пока лежала в больнице 10 дней, пропустила прием Тамоксифена, это очень страшно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, я согласен с рекомендацией Вашего врача. Но ингибиторы ароматазы можно принимать только в менопаузе. Поэтому Вам сначала надо отключить яичники. Пропускать прием тамоксифена нежелательно.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Результаты ИГХ после частичной резекции РМЖ: Er 0, Pr0, Ki67 -5%. Как можно расшифровать? Ставят карциному in situ.

ВИДЕООТВЕТ:  

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Мне 48 лет. 2 года назад обнаружена опухоль в левой молочной железе. Сделана мастэктомия по Маддену. Исследование опухоли: pT2N1M0, ст 2в, Er 80%, PgR 90%, Ki67-10%, Her2 1(+). Размер опухоли 19*20*21. Были 3 метастаза в подмышеч.лимфоузлах. Химии не было, лучевая была. Недавно сдала анализ на мутацию генов BRCA1, 2 - не обнаружено. Назначен тамоксифен в течение 5 лет и бусерелин неизвестно насколько, потому что в протоколе комиссии рекомендовано удалить яичники в дальнейшем. Я консультировалась с разными врачами, и все ответы сводились к одному - удаление и медикаментозное отключение действует одинаково, бусерилин нужно колоть минимум 2 года. Удалять яичники я не хочу. Вопрос: по истечении 2-х лет мне можно прекратить колоть бусерилин? Вполне возможно, что месячные вернутся, насколько это опасно? Насколько прием бусерилина в моем случае уменьшает вероятность возврата болезни? Если продолжать, то сколько лет? Пока не наступит окончательный климакс?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Овариэктомия и отключение яичников лекарственным методом, в вашем случае бусерелином, это два равнозначных метода овариальной супрессии. В клинических рекомендациях Российского общества клинической онкологии в случае Вашей схемы, а именно назначения тамоксифена на 5 лет, с фактором неблагоприятного прогноза (N1) обязательно назначается отключение яичников на 2-5 лет.
При включении лекарственной овариальной супрессии в план лечения оптимальная продолжительность подавления функции яичников должна достигать 5 лет, то есть при отмене бусерелина и возврата менструального цикла, вероятность рецидива возрастает. Согласно данным 8-летнего наблюдения в исследовании SOFT добавление овариальной супресии к терапии тамоксифеном снижает риск смерти, рецидива и контралатерального РМЖ на 24% по сравнению с монотерапией тамоксифеном.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Рак люминальный А, эстроген и прогестрерон по 7 баллов, ki67-5%. Начначили принимать тамоксифен 5 лет. Учитывая мою стадию и низкий ki67 можно не принимать тамоксифен. Была мастэктомия из-за маленькой железы, вторую грудь тоже удалили, потому что была большая фиброаденома.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас был инвазивный рак молочной железы. И лечение рака не ограничивается только хирургическим лечением. Инвазивный рак, даже не агрессивный, уже прорастает в окружащие ткани, может давать отсевы. цель адъювантного лечения, а в Вашем случае эндокринотерапии (гормонотерапии) тамоксифеном снизить риск местного и отдаленного рецидива. 

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович,  здравствуйте. Рак молочной железы, Т1N0M0. 3 й год принимаю тамоксифен. Толщина эндометрия постепенно снижается, от 10 мм до 7 мм в настоящее время. Это нормально? Жалоб нет. Возраст 62 года.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, это нормально. ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Данные изменения эндометрия не являются основанием для прекращения приема тамоксифена. Клинические исследования показали, что у женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен, толщина эндометрия < 11 мм при отсутствии жалоб (кровянистых выделений из половых путей) считается допустимой и не требует дополнительного обследования. Более того, у Вас толщина эндометрия постепенно снижается. 
Ссылка на статью "Состояния эндометрия, вызванные приемом тамоксифена".

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, добрый вечер. Мне назначили лучи и химию. О бязательно ли мне показана химия и лучевая терапия при таком диагнозе. Рак молочной железы T2N1cMO, стадия 2 B. Люминальный В her негативный, G3, очень высокий. Боюсь, что не смогу это перенести. Обязательно ли мне делать лучи и химию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая поражение лимфоузлов, высокий Ki67, а также низкую степень злокачественности G3 назначение химиотерапии и лучевой терапии обязательно. У Вас агрессивный рак! Обычно в таких случаях рекомендуется интенсивная схема лечения: четыре цикла АС (сочетание доксорубицина и циклофосфана), затем еще четыре курса доцетаксела каждые три недели (или 12 курсов паклитаксела каждую неделю). После этого необходимо начать эндокринотерпию, а именно овариальную супрессию (отключение яичников) с ингибитороми ароматазы (летрозол или анастрозол) до семи лет. 

Если Вам медицинский консилиум назначил это лечение, значит, он оценил все риски, связанные с Вашим здоровьем. Шкала Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) используется врачами для определения уровня активности пациента и выбора оптимальной стратегии лечения. Она состоит из пяти категорий о которых вы моежете почитать по этой ссылке https://skvorsov.ru/shkala-ecog-dlya-vybora-lecheniya-i-prognoza

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Эстрадиол меньше 18, ФСГ тоже низкий. Колю гозерелин. Доктор не разрешает начинать принимать анастрозол, так как говорит, что ФСГ низкий. Я не могу понять в менопаузе ли я?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В клинических рекомендациях RUSSCO для подтверждения полной овариальной супрессии необходимо определение эстрадиола в сыворотке крови 1 раз в 3–6 мес. Определение ФСГ в период лечения аналогами ГРГ (гозерелин) неинформативно! То есть с учетом того, что вы колете гозерелин, информативен только анализ крови на эстрадиол. Было бы здорово, чтобы Ваш доктор был в курсе!

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Мне 50 лет, выявлен РМЖ CT1N0M0, размер образования до 1 см, лимфоузлы без опухолевого роста, проведена радикальная резекция. По ИГХ люминальный B HER2 негативный мооекулярный подтип ЕР 8ts, PR 8ts, Her2 0, Ki67 32%. Какое лечение Вы бы назначили и каков прогноз. Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Исходя из предоставленной Вами информации, а именно фенотип опухоли люминальный В HER отрицательный (высокие баллы эстрогена и прогестерона, Ki67 32%), стадия 1А, я бы назначил только эндокринотерапию тамоксифеном длительностью не менее пяти лет. Вы не написали какой у Вас G. Если G3, то добавил бы отключение яичников при условии, если Вы не в менопаузе.
Для минимизации местного рецидивирования при органосохранной операции показана лучевая терапия на зону удаленной опухоли (буст-облучение).
По результатам различных исследований при люминальном типе B со стадией T1N0M0 пятилетняя выживаемость составляет 90-95%. У Вас очень высокие шансы полного выздоровления. Но надо обязательно пройти все лечение до конца!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Расскажите, пожалуйста, про химиоэмболизации при раке молочной железы? Какие показания для такого лечения?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это инновационный терапевтический метод — химиоэмболизация рака молочной железы. 
Этот способ актуален для больных со злокачественными новообразованиями молочных желез на поздней IV стадии заболевания. У таких пациентов могут наблюдаться сильные боли, повторяющиеся кровотечения, общая слабость организма из-за опухоли и её распада, сопровождающегося неприятным запахом.

Суть метода заключается во введении химиотерапевтического препарата непосредственно внутрь самой опухоли в высокой концентрации, одновременно контролируя возможное кровотечение. Хирургическая процедура проводится минимально инвазивным способом посредством небольшого разреза на артерии.

Имеются положительные результаты применения данной методики: женщины проходили курсами химиоэмболизацию, после чего их самочувствие существенно улучшалось, исчезали кровотечения, а объем опухоли резко сокращался. Подобные изменения позволяют впоследствии провести операцию по удалению поражённой ткани (мастэктомия) и продолжить лечение радиотерапией.

Лечение осуществляется на базе отделения рентгенохирургии МРНЦ им А.Ф. Цыба - филиала НМИЦ радиологии Минздрава России. Этот метод лечения рака молочной железы не входит в клинические рекомендации Минздрава.

ВОПРОС: Добрый день! Мастэктомия. Гистология оказала наличие метастаз в 4-х из 20 подмышечных лимфоузлах, pT2N2aM0, далее будет решаться вопрос о назначении химиотерапии. Скажите, пожалуйста, химиотерапия действительно показана в этом случае, и как она будет подбираться? Есть общие стандарты или конкретно к моим клеткам.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не указали результаты иммуногистохимии. По ИГХ определяют фенотип опухоли, что позволяет определить чувствительность опухолевых клеток к вариантам лечения. В любом случае химиотерапия у Вас будет из-за высокой стадии.

ВОПРОС: Здравствуйте. На маммографии обоих молочных желез в прямой краниокаудальной и косой медиолатеральных проекциях кожа и подкожная жировая клетчатка не изменены. Соски симметричны без признаков деформации или втяжения. Ареолярные зоны без особенностей. Ретромаммарное пространство не изменено. Определяется жировая трансформация железистой ткани, рисунок слаботяжистый. Скопление микрокальценатов на этом фоне убедительно не выявлено. Лимфоузлы не визиализируются. В правой молочной железе в СС проекции, в верхнем наружной квадранте определяется ограниченное уплотнение железистой ткани без явных чётких контуров, примерно 21.0 мм на 28.0 мм. Заключение : возрастная норма. Образование правой молочной железы ? BI-RADS 2. Скажите пожалуйста может ли это быть злокачественное образование ? Пугает именно то что нет явных чётких контуров.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нечёткие контуры могут указывать на доброкачественное или злокачественное новообразование. В заключении доктор все же по классификации и интерпретации результатов маммографического исследования ставит BI-RADS 2. 
BI-RADS 2: Доброкачественные изменения. Отсутствие подозрений на злокачественность.

Вопрос: Виталий Александрович, здравствуйте! Можно ли на ингибиторах ароматазы делать инъекции с гиалуроновой кислотой?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Не так давно мне попалось интересное клиническое наблюдение пластического хирурга Гурьянова А.С. Я думаю, что эта информация будет особенно интересна пациентам, которые принимают ингибиторы ароматазы, бисфосфонаты и другие препараты для лечения остеопороза, у которых одно из побочных действий – остеонекроз челюсти.

Клинические наблюдения: была обнаружена проблема

Примерно пять лет тому назад специалисты клиники заметили необычные углубления в челюстной кости у некоторых пациентов после процедуры увеличения подбородка филлерами на основе гиалуроновой кислоты. Иногда дефекты были настолько глубокие, что представляли угрозу для зубов. Изначально нам было трудно поверить, что данная ситуация как-то связана с инъекцией филлеров в область подбородка. Однозначно удалось установить, что причина все же была в филлерах на основе гиалуроновой кислоты.

Научное исследование Guo (2024) проведенное в период с июня 2021-го по март 2023 года среди 78 человек, которым ранее был введен данный тип препарата, выявлено заметное истончение кости нижней челюсти примерно у трети участников (35,9%). Исследователи делает заключение, что гиалуроновая кислота провоцирует рассасывание тканей подбородочной кости; кроме того, установлена зависимость степени выраженности процесса от количества вводимого вещества.

Выводы экспертов:
- Необходимо проведение дополнительных клинических исследований для уточнения причин данной патологии;
- Пациентов следует заранее предупреждать о возможных негативных последствиях инъекций больших объемов филлеров;
- Для диагностики состояния костной ткани предпочтительно применение компьютерной томографии.

* Костная резорбция (резорбция костной ткани) — процесс разрушения (рассасывания, деградации) костной ткани.

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли делать операцию без определения ИГХ? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если это первая клиническая стадия рака молочной железы, то можно, но нежелательно. Неоадъювантная лекарственная (ХТ ± анти-HER2-терапия) показана при доказанном инвазивном первично операбельном РМЖ стадий T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0 с тройным негативным или HER2‑позитивным фенотипом.